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TA8 工程报验申请表 工程项目名称：武汉至宜昌铁路新建工程 施工合同段：HYZQ-5标 编 号： 致 铁四院工程监理咨询有限公司汉宜铁路监理三分站（项目监理机构）： 根据施工合同和设计文件的要求，我单位已完成 DK184+000～DK185+500涵洞单位工程中DK185+459（2—4m） 钢筋混凝土框架箱涵 出入口翼墙身及帽石模板安装 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料。 1. 模板及支架检验批质量验收记录表 施工单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式三份，施工单位二份，监理单位一份。 〔就地制作涵洞洞身〕 模板及支架检验批质量验收记录表□□□ 单位工程名称 DK184+000 ～DK185+500段涵洞工程 分部工程名称 就地制作涵洞洞身 分项工程名称 模板及支架 验收部位 DK185+459 出入口翼墙墙身及帽石 施 工 单 位 中铁十七局集团有限公司 项目负责人 伍从佳 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 材料质量和结构 第4.2.1条 钢模板，结构尺寸正确，符合验收标准要求。 2 模板安装质量 第4.2.2条 模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，模板涂有脱模剂，模内无积水，无杂物，符合验收标准要求。 3 承重模板拆除 第4.3.1条 / Y 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 （mm） 轴线位置 5 2 3 1 4 2 表面平整度 5 3 2 3 1 3 高 程 ±5 -1 -5 +1 +2 -1 模板侧向弯曲 1/1500 合格 合格 合格 合格 合格 两模板内侧宽度 +10 －5 +2 +2 +3 -3 +2 相邻模板表面高低差 2 0 1 1 1 0 2 预留孔洞 中心线位置 10 / / / / / / / / / / 尺 寸 +10 0 / / / / / / / / / / 预埋件中心位置 3 / / / / / / / / / / 3 非承重模板拆除 第4.3.2条 拆模后，混凝土表面和棱角无损伤，符合验收标准要求。 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 新建汉宜铁路 模 板 检 查 表 编号：质统-7 工 程 名 称 新建汉宜铁路 合 同 段 HYZQ-5标 单位工程 名称 DK184+000～DK185+500段涵洞工程 施工部位 DK185+459 出入口翼墙墙身及帽石 模 板 类 型 钢模板 厚度(cm) 0.6 平整度(mm) 允许值 5 检测点 20 最大值 5 合格率 100% 尺寸 偏差 (mm) 长 允许值 +10 -5 实测值 上 +6 中 +4 下 +9 宽 允许值 +10 -5 实测值 上 +4 中 +4 下 +7 高 允许值 +10 -5 实测值 上 +9 中 +8 下 +8 垂直度或 坡度 符合设计和规范要求 接缝情况 模板接缝严密，不漏浆 轴线偏位 (mm) 横 左端 1 右端 2 纵 前端 1 后端 1