大查房脑出血说明.pptVIP

八、脑出血病人分级 Ⅰ级:神志清或嗜睡﹑不同程度失语和偏瘫 Ⅱ级:神志朦胧或嗜睡﹑偏瘫﹑失语瞳孔等大 Ⅲ级:浅昏迷﹑瞳孔等大或不等大﹑偏瘫 Ⅳ级:中度昏迷﹑瞳孔不等大﹑偏瘫﹑单侧或双侧病理反射阳性 Ⅴ级:深昏迷﹑单侧或双侧瞳孔散大﹑去脑强直﹑双侧病理反射阳性 护理诊断 .体温过高：与肺部炎症感染 清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，意识障碍等导致无效咳嗽有关 头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 意识障碍 ：与脑出血有关。 生活自理缺陷：与肢体瘫痪有关。 焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关 知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 护理诊断 有便秘的危险：与需长期卧床（医源性限制）有关。 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关。 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 有肌肉废用性萎缩危险：与意识和运动障碍及长期卧床有关。 营养失调：与长期卧床，无法吞咽有关 潜在并发症 ：脑疝 消化道出血，肺部感染、尿路感染 .体温过高 严密监测生命体征的变化。 选择合适的降温方法。 降温半小时后应再次测量体温并做好记录。 及时更换潮湿的衣物，保持床单位清洁干燥。 护理目标：病人体温正常，血常规等多项检查结果正常。 清理呼吸道无效 促进有效排痰： （1）湿化和雾化疗法 （2）胸部叩击与胸壁震荡： 叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。 操作力度、时间和病情观察叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜。 叩击及震荡的时间：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。 操作时注意病人的反应。 病人的体位：侧卧位，病变部位宜抬高 清理呼吸道无效 机械吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者。 每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔大于3min 护理措施 头痛 　向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝 　对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知 　病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪 　的方法；遵医嘱用药并加强护理。 评价 患者头痛较前好转。 脑出血病人的护理查房 张秋香 病史简介 XXX，男，74岁，住院号XXXXX,因“突发左侧肢体麻木、无力5小时，神志不清4小时”于2011-11-15 11：40时收住入院，患者家属代诉：缘于入院前5小时起床时，无明显诱因突发左侧肢体麻木、乏力，自主活动受限，不能下床，动作笨拙，诉头晕，无天玄地转，无恶心、呕吐，无人事不省，无畏寒发热，无视物模糊及四肢抽搐，无呼吸困难，无小便失禁：在家中休息后症状无好转，且患者神志转模糊，出现胡言乱语症状，遂急送当地卫生院，监测血压大于200/130mmHg,未作特殊处理 由家人送入我院，来我院途中，患者剧烈恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，量少。急查头颅CT示：左侧顶枕部脑出血，拟诊“脑出血”收住入院。入院后予完善相关检查，脱水降压，护胃、抗氧化、营养神经，降血压，力月西镇静等对症治疗，予心电监测，氧气3升/分持续吸入，留置尿管通畅，尿色淡黄，入院后体温波动在38°C左右，最高可达38·6°C，持续七天，予物理降温。11-17予以置入胃管，深度55cm,改流质饮食。 既往史:既往偶有监测血压，血压值略高于正常（具体不详），未在意从医，无肺结核、肺炎等传染史，无药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血及血制品史。否认”冠心病、糖尿病“病史 个人史：出生并生长爱本地，居住环境一般、否认日本血吸虫病疫水接触史，无烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘、反射性物质接触史、否认性病及夜游史，家庭关系和睦。 家族史：家中无类似患者。否认家族中有糖尿病、高血压等遗传倾向疾病及传染病病史 体格检查 T：36度 P：79次/分 R：22次/分 BP：202/97mmHg 神志呈朦胧状态，精神萎靡，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合作，皮肤粘膜无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，腹软，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，心肺未问及异常，脊柱生理弯曲，四肢关节未见畸形。 专科情况 神志呈朦胧状态，精神萎靡，烦躁，检查欠配合，GCS评分13分，：自动睁眼、胡言乱语、刺激逃避、右侧额纹及鼻唇沟变浅，双侧眼列等大，双侧眼球向患侧凝视，双瞳等大等圆，直径3·0mm，对光反射均迟钝，口角右侧歪斜，伸舌左偏; 颈稍抵抗感，左侧肢体肌张力略增强，痛温触压觉减弱，深感觉消失;右侧肢体肌张力正常，深浅感觉检查正常，四肢肌力因病人不配合无法检查：左侧巴氏征（+)、布氏征象（-）、克氏征（-） 实验室及辅助检查 实验室检查：血常规：WBC14.15* 109/L ，中性粒细胞占91.84%，L%4.82，HB130g/l，PLT:144 * 109/L 凝血功能、生化全套、血气分析未见异常11-2