恶性高热课件篇.ppt

Company Logo 恶性高热 MH 李琦 * MH为何被称为麻醉医师的噩梦 是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传疾病 由药物触发，骨骼肌代谢亢进所致的以骨骼肌代谢紊乱、横纹肌溶解、突发性高热和高代谢状态为特征 MH发病率在麻醉人群中为1:5000～1:100 000 国外报道的死亡率5%～10%。但我国恶性高热死亡率71.4% * MH易感者 常伴发有以下的疾病或症状，如：中央轴空病（Central Core Disease ,CCD）、肌营养不良、先天性骨关节畸形（先天性脊柱侧弯）以及肌肉痉挛、睑下垂、斜视等。 其中，28％～65％的CCD患者为MHS，CCD与MH为等位基因疾病，共同的致病基因为理阿诺碱受体1（ryanodine receptor1，RYR1）。 * 致病基因 目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关，即：19q12～q13.2上RYR1基因；1q32上CACNA1S基因；7q11.23-21.1上编码L型钙离子通道a2/d亚单位基因；17q11.2-q24上编码钠离子通道基因；5p及3q13.1位点上的基因。但目前被明确的致病基因只有RYR1基因和CACNA1S基因。 Robinson 等认为约50％MHS是由RYR1突变所致，而其它部位的基因异常主要起调节作用。 * 诱发因素 2014年2月，匹兹堡大学医学中心医院建立了北美恶性高热登记系统（AMRA） 1987年1月1日-2010年1月1日 477例，最小患者不足1岁，最大患90岁 70%为男性，30%为女性 53.9%联合使用吸入麻醉剂与司可林 41.7%只使用了吸入麻醉剂 2.9%的病例仅使用了司可林 1.5%患者未使用吸入麻醉剂或司可林 与吸入麻醉有关 53.9%+41.7% =95.6% * MH发生时间 既往认为，MH只发生在麻醉诱导及手术期间的观点也正受到新的挑战，2005年Tokunaga等报道一位实施心脏室间隔缺损修补术的18岁女性患者，在麻醉结束后20小时出现典型恶性高热发作，血磷酸肌酸激酶值高达56,900IU/L，五天后死于多系统脏器功能衰竭，最后确诊为MH * Company Logo MH发生时间 研究还发现恶性高热者易感者(Malignant hyperthermia susceptible, MHS)并不一定在每一次麻醉时都有恶性高热发生，可在第二、第三、甚至在第十二次手术麻醉时发生,这可能与所用麻醉药物剂量及突变的基因位点不同有关。 * MH发病机制 恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。 * MH发病机制 RYR1突变导致恶性高热的发病机制尚不十分清楚。正常骨骼肌是通过兴奋－收缩藕联（excitation-contraction coupling）机制而发挥作用的。基因突变导致了骨骼肌细胞膜上RYR1异常。RYR1的结构改变，则使得细胞膜上钙离子通道持续开放，钙离子持续、大量外流，远远超过细胞膜等处能量泵的摄取能力，从而导致肌肉持续收缩，最终肌肉僵直。 * MH早期临床表现 1热1紧+2快2高 皮肤热 肌肉紧 心率快 钠石灰失效快 体温迅速明显升高 呼末CO2迅速明显升高 Company Logo * 典型临床表现 突然发生的高碳酸血症 体温急剧升高，可达45℃～46℃ 酸中毒 骨骼肌僵直 血钾增高 心动过速，血压异常，呼吸急促 意识改变 出汗 外周白细胞增高 酶学改变：肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脱氢酶(LDH）、谷草转氨酶(GOT）等均可上升 其发作非常突然,可在手术室或在复苏室发生,经过凶猛,病情恶性发展。 * 临床诊断 根据典型的临床表现 结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白） 排除下列可能导致高代谢状态的原因：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等： 值得注意的是：确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验. * 确诊 金标准：咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验。对有（或可疑）有恶性高热家族史的患者，应尽可能地通过肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断，一边指导麻醉用药及麻醉方案的制定。 接受检查的对象：包括临床上高度怀疑恶性高热的患者、恶性高热患者的一级亲属、麻醉中出现咬肌痉挛者。 * 需要指出的是:最早出现异常即最敏感的指标是呼气末二氧化碳分压(PETCO2)的增高。 PETCO2的升高往往先于体温升高。Baygendistel提出当病人