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HAP现状及治疗对策 HAP流行病学要点 发病率 所有住院病人：0.5-1.0%，第2位常见的NI ICU住院病人 最常见的NI，总体发病率约6-52%,平均约25% MV患者HAP的发病率较非MV患者高6-20倍 MV患者机械通气时间每延长1天VAP的发病率大约增加1% 病死率 全因死亡率：30-70% 归因死亡率：33-50% MV：VAP组的病死率较非VAP者病死率高2-10倍 HAP的主要致病原—USA HAP的主要致病原—EUROPE VAP常见致病菌—EUROPE Gram-negative pathogens associated with NI in China ATS 新指南对HAP病原学的看法 需氧G-杆菌仍是最常见的HAP致病菌 铜绿假单胞菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌 MRSA在美国HAP患者中的分离率呈快速上升趋势 糖尿病 颅脑外伤 入住ICU 混合感染的发生率有上升趋势,在ARDS中尤为多见 厌氧菌感染主要与误吸有关,在VAP患者中较少见 在免疫功能正常的人群中,病毒和真菌感染很少见 影响HAP致病原构成的因素之一：  　HAP的发病时间 早发性VAP的主要致病菌 入院≤ 5天 ，MV≤4天 肺炎链球菌 5 ~ 15% 流感嗜血杆菌 5 ~ 10% 厌氧菌 0 ~ 35% 迟发性VAP的主要致病菌 入院 5天，MV4天 需氧GNB (40~60%) 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌(20~40%) 军团菌(0~40%) 影响HAP致病原构成的因素之二：  机械通气与抗生素治疗史 影响HAP致病原构成的因素之三：  地区间差异 HAP致病菌的主要耐药问题 肠杆菌科细菌 ESBLs 高产AmpC酶 非发酵菌的多重耐药问题 假单胞菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 MRSA 超广谱b-内酰胺酶 肠杆菌科细菌耐药问题之一 亚太地区ESBLs的检出率  我国各地区Kpn/Ec中ESBLs的发生率 阴沟肠杆菌中ESBLs的发生率 ESBLs基因型分布的地区性差异 产ESBLs细菌感染的治疗策略 碳青霉烯类抗生素 头霉素类抗生素 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 非β-内酰胺类抗生素 第三、四代头孢菌素？？ 我国ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性 碳青霉烯类抗生素 优势： 最强的体外抗菌活性 最高的敏感率 存在的问题： 可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 应用时间较短者如TZP、CFS等抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药 酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关 对体外试验“中敏”的复合制剂， 多数学者认为如增大剂量仍能收到较满意的临床疗效 第三、四代头孢菌素??? 不同亚型的ESBLs各有其优选底物, 对不同品种的第三、四代头孢菌素的水解能力有一定差异,在体外可表现为耐药表型上的不同 如果体外敏感,头孢吡肟、头孢他啶可能对由产ESBLs细菌引起的轻中度感染有效 长期使用第三、四代头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染是否会加速新的ESBLs亚型的出现?? ATS GUIDELINE (2005): FAILURE OF CEPHALOSPORINS (by MIC) WITHESBL+ E. coli AND K. pneumoniae BACTEREMIA 非β-内酰胺类抗生素 产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药 选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗 AmpC b-内酰胺酶 肠杆菌科细菌耐药问题之二 三种肠杆菌科细菌中AmpC酶的流行情况 AmpC酶的酶学特性及分子基础 比ESBLs更大更开放的底物接合腔 →与大分子β-内酰胺抗生素的亲和力更强 缺乏促进抗生素水解的氨基酸残基（Glu166） →对β-内酰胺抗生素的水解过程相对缓慢 缺乏克拉维酸接合位点（Arg244） →对β-内酰胺酶抑制剂耐药 诱导产酶对临床抗感染治疗的影响 头霉素和氨基青霉素有强的诱导产酶能力，且本身对AmpC酶不稳定，因而各种诱导产酶菌对其耐药率较高 碳青酶烯类抗生素虽然具有极强的诱导产酶能力，但本身对AmpC酶高度稳定，因此对诱导产酶菌的抗菌活性并不受其诱导作用的影响 氧亚氨基头孢菌素、氨曲南、酰脲类青霉素等虽然对Am