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填表日期 年 月 日 编号 中小企业股权挂牌交易说明书 企业名称（中文）： 企业名称（英文）： 中国（华南）国际技术产权交易中心 深圳国际高新技术产权交易所 填 报 方 承 诺 填报方保证所填报项目企业及相关材料真实、合法，并承担因虚假填报所导致的一切法律后果。 填报项目企业所涉及的有关企业及技术产权权属关系明确、处分权完整。 填报方： 签字（盖章） 日期： 年 月 日 填报方对项目所填内容要求保密的说明 填 表 须 知 企业方应随本说明书提交以下资料： 1、挂牌申请书； 2、挂牌说明书； 3、近二年的审计报告； 4、营业执照副本复印件、工商信息查询单； 5、法人代表授权书及经办人身份证复印件； 6、本所要求的其他文件。 填报方委托深圳国际高新技术产权交易所（简称高交所）就所填项目在柜台市场挂牌交易。高交所有权根据有关标准要求来确定是否接受此项委托。 三、本表中项目的每一项内容都必须填写完整。 四、除特别注明，本表中采用的货币基本单位为人民币万元。 地址: 深圳市高新区高新南一道中国科技开发院三号楼8层 邮编:518057 联系电话：0755 传真:0755 E-mail:lxq@ 网址： 一、企业基本信息 企 业 名 称 中文 英文 法 人 代 表 注 册 资 本 成立时间 企 业 类 型 □股份有限公司 □有限责任公司 □合伙企业 □独资企业 □其它( ) 所有制成份 □全民营资本 □含国有资产 □含集体资产 □含外资 联 系 人 固话 手机 传真 E-mail 网 址 http:// 通 信 地 址 邮 编 主营业务 所 属 行 业 □电子与信息 □新材料、新能源 □光机电 □高科技农业 □生物、医药 □环保、化工 □其它( ) 企 业 阶 段 □种子期 □创业期 □成长期 □成熟期 □衰退期 高新技术企业 □是 □否 高新技术项目 □是 □否 近三年 财务状况 单位：万元 名称 年 年 年 最近一期 （ 年 月） 资产总额 净资产 资产负债率 近三年 经营状况单位：万元 名称 年 年 年 最近一期 （ 年 月） 主营业务收入 净利润 扣除非经常性损益后的净利润 主 要 股 东 情 况 股东名称