护理记录护理安全.pptVIP

内 容 法律背景 护理文书书写规范 护理文件记录存在的问题 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 《医疗事故处理条例》将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料，即可作为护患双方举证的依据。结束了以往只有医生才有权书写病历的历史，第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分。 对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 医疗机构如何实施“举证倒置” 提供病历和相关医疗材料 医疗材料：检查、护理记录等 提供相关法规、文献资料 文献的权威性 在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告 要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题 如果不能证明自己无过错，法庭就可以推定其有过错。 护理记录能证明护士执业中无过错，所以护理记录是重要的法律依据。 护士必须将患者主诉，观察到的生命体征，采取的治疗、护理措施及时记录，以便为自己举证。 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况 病历的证据价值 书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的 特殊文件 《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。 病历真伪判断 《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。 护理文书书写规范 基本要求（一） 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（第1条） 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（第2条） 病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（第3条） 病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条) 名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(第5条) 修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（第6条） 病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（第8条） 抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 住院病历内容 ：体温单、医嘱单 、手术护理记录单 、护理记录 （一般病人护理记录、重危患者护理记录）。（第16条） 手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（第23条第14项） 病历书写权限： 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写 的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 护理文件记录 存在的问题 主观臆造 护士短缺，工作量大，加之有的护士责任心不强； 为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断； 如：① 前夜班护士将后夜班护理记录写好。 ② 为准备晨交班，6点钟有7点钟的记录。 ③ 手术顺利，麻醉满意，安返病房。 把未亲眼所见的情况随意记录在护理