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跟骨骨折的治疗策略 张家港澳洋顺济医院 赵建国 跟骨解剖 足外侧解剖 足底解剖 特 点 跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，其治疗方法很多，各有相应的适应证和优缺点。 应根据损伤程度、骨折类型、全身和局部情况以及技术条件。合理选择治疗方法，以提高临床疗效。 临床分类 跟骨骨折有20 余种临床分类方法,主要依据X 线片和CT 表现。 Essex-Lopresti 分类 以X 线片为依据，分为舌型和关节塌陷型两型骨折，再根据严重程度可分为不同亚型。 Sanders 分型 依据冠状位和轴位CT 表现，按后关节面骨折的情况, 将跟骨关节内骨折划分为四大类型，这种分类主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和预后判断有重要意义。 Sanders 分型 Ⅰ型：无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少； Ⅱ型: 跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2 mm, 根据原发骨折线的位置可分为ⅡA 、ⅡB 和ⅡC； Ⅲ型：跟骨后关节面有2 条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢAB 、ⅢBC 及ⅢAC 3 个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折块； Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。 65 % 的跟骨骨折伴有跟骰关节损伤 根据X 线片、CT 扫描所显示的跟骰关节面损伤的特点,将跟骰关节损伤分为4 种类型。 这种分类对手术方法和内固定的选择及预后判断具有重要意义。 跟骰关节损伤分型 Ⅰ型：关节面有骨折但无移位； Ⅱ型：关节面有1 条骨折线，位于水平面或矢状，骨折块移位或伴有跟骰关节半脱位； Ⅲ型：关节面有2 条骨折线，位于水平面或矢状面，骨折块移位，或伴有跟骰关节半脱位； Ⅳ型：关节面粉碎性骨折，有3 条以上骨折线，骨折块移位，或伴有跟骰关节半脱位。 作者体会 将Essex-Lopresti 分类、Sanders 分类方法和跟骰关节损伤类型结合起来使用,其临床实用意义则更大。 功能疗法 1880 年Bailey 曾强调”抬高、运动、止痛药，不用支架固定”。 1957 年DeBold 和Stimson 报道37 例患者，先抬高患肢，伤后第2 天进行足部活动，伤后第7 天开始扶拐行走，均获得良好效果。 要 点 跟骨骨折不作复位，进行早期活动和负重，通过功能锻炼减轻骨折部位的肿胀，并使关节内的纤维化与粘连降至最低程度。 优 缺 点 优点：损伤小，可保留后足的部分功能。 缺点：造成跟骨骨折畸形愈合，使患者在晚期需要接受截骨矫形等手术治疗。 适 应 证 目前该方法很少应用，仅适用于骨折严重粉碎而无法复位、局部软组织条件差、全身性疾病严重、年龄过大和有手术禁忌证的跟骨骨折患者。 闭合复位石膏外固定 1908 年Cotton和Wilson 等首先介绍了闭合复位的方法。 1931 年Bohler 改良了Cotton 和Wilson 的方法,并强调了恢复Bohler’s 角的重要性。 此后很长一段时间内,闭合复位占主导地位。 治疗要点 跟骨骨折后，其周围韧带和关节囊仍保持一定完整性，可以通过牵拉跟骨结节、锤击松动和挤压骨折块等手法，利用韧带的张力使骨折复位，然后用石膏外固定维持。 优 缺 点 优点：软组织损伤较小，骨折可获得一定程度的复位，可取得较功能疗法好的治疗结果。 缺点：骨折多不能达到满意的解剖复位，部分患者可发生不同程度的畸形愈合及关节面不平整。石膏对骨折复位的维持效果不佳，长时间的固定易造成后足关节僵硬、足跟疼痛等，疗效相对较差。 适 应 证 该方法目前仅适用于部分关节外移位骨折、无移位的关节内骨折和有手术禁忌证的患者，或作为手术前的暂时处理手段。 切开复位内固定 Morestin 在1902 年首先倡导经跟骨外侧切口进行切开复位。 目前, 切开复位内固定已成为治疗有移位跟骨骨折的最常用方法，适用于大多数有移位的跟骨骨折，尤其是关节内骨折。 优 缺 点 优点：骨折复位满意和固定可靠，允许早期进行功能锻炼，临床疗效良好。 缺点：术中软组织剥离广泛、损伤较大，存在切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死等并发症。 手术适应证 关节内跟骨骨折的手术适应证 一、关节面不平整，台阶≥1 mm，如Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折； 二、跟骨长度缩短明显； 三、跟骨宽度增加≥1 cm； 四、跟骨高度降低≥1.5 cm； 五、Bohler’s 角缩小≥15°； 关节内跟骨骨折的手术适应证 六、Gissan’s 角≤90°或≥130°； 七、跟骰关节骨折块的分离或移位≥2 mm; 八、伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位； 九、跟骨外膨明显，影响外踝部腓骨长短肌腱的活动； 十、跟骨轴位片示内外翻成角畸形≥10°. 关节外跟骨骨折的手术适应证 一、跟骨体骨折有较严重的压缩、移位、短缩和增宽畸形; 二、跟骨体外侧壁的剪切骨折; 三、跟