放射源诊疗技术及医用辐射机构许可申请表.docVIP

放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位 申请日期 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应在与申请内容相符的方框中打勾。 射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 医疗机构名称 负责人 地 址 编 系 人 话 真 放射工作人员数 申 请 放射治疗□(不适用) 立体定向（γ刀、X刀）治疗 □ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□（不适用） PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□（不适用） DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□√ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影`像诊断□ 放射诊疗许可申请表 申 请 单 位 提 交 的 资 料 1、放射诊疗许可申请表； 2、《医疗机构执业许可证》（复印件） 3、放射诊疗专业技术人员的医师资格证、医师执业证 （复印件） 4、医疗机构法人/负责人身份证明（复印件） 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 射线装置名称 装置名称 型号 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 （不适用） 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量 （Bq） 最大日操作量 （Bq） 操作 场所 工作场所 级别(个数) 放射性 同位素 （不适用） 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 （不适用） 编号 装置 名称 型 号 生产 厂家 放 射 源 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 初审意见 审核人(签名)： 年 月 日 审核负责人(签名)： 年 月 日 局长核批 局长（签名）： 南岗区卫生计生局(盖章) 年 月 日 证期 号 年 月日 号：卫放证字[ ]第 号 6 哈南卫放证字［ ］第 号