色素性干皮症患者调查票.pdfVIP

色素性乾皮症 患者調査票 患者ID （ ） 記入日 2017 年 月 日 イニシャル （姓 ・名 ） 所属 性別 男 ・ 女 主治医 生年月日 年 月 日 記入した医師 （主治医と異なる場合のみ記載してください） XP の診断 確実 ・ 疑診 ヌクレオチド除去修復欠損型 A 群 ・B 群 ・C 群 ・D 群 ・E 群 ・F 群 ・G 群 バリアント型 （V） 診断根拠（下記のうち、満たすものの番号に〇を付けてください） 症状 1．慢性期光線過敏症状（露光部に限局した色素斑、皮膚萎縮、毛細血管拡張） 2．急性期光線過敏症状（日光曝露後の高度の日焼け） 3．50 歳以前に露光部の皮膚がん 4．原因不明の進行性脳・神経障害（難聴・歩行障害など） 検査所見 1．末梢神経障害（深部腱反射の低下、末梢神経電動速度で軸索障害） 2．患者細胞でのDNA 修復試験での異常所見 3．患者細胞での紫外線致死感受性試験で高感受性、カフェインでの増強 4．聴力障害 5．遺伝子検査で変異あり 診断された年月日 年 月 日 MED mJ/cm2 紅斑反応のピーク遅延 無 ・ 有 （照射 日後がピーク） 皮膚がんの有無 無 ・ 有 （有の方は「皮膚腫瘍の発生」をご記入ください） 既往歴 家族歴 両親の血族結婚 無 ・ 有（その関係： ） 同胞罹患 無 ・ 有（同胞 人中、XP 人） 皮膚腫瘍の発生について 各皮膚腫瘍の発症年齢およびその部位をご記入ください。 Actinic keratosis Bowen’s disease Basal cell carcinoma Squamous cell carcinoma Malignant melanoma Seborrheic keratosis Keratoacanthoma Others 内臓悪性腫瘍の発生について 病名と発症年齢をご記入ください 色素性乾皮症患者調査票－眼科用 施設名 本委員会の付与するコード名を記載 記入日 201 年 月 日 患者 ID ( ) 所 属 患者イニシャル （姓 ・名 ） 主治医 性 男 ・ 女 記入した医師 生年月日 年 月 日 （主治医と異なる場合のみ記入して下さい。） 眼科の先生がご記入下さい。 下記の眼科的症状を御記入下さい。 各症状が“有”の場合（ ）にその内容を御記入下さい。 羞明 無 有（ ）不明 角膜の異常（角膜混濁、充血など） 無 有（ ）不明 結膜炎の有無