5-理赔知识（保险运营知识幻灯片）.ppt

Thank you! * 2007年6月版 理赔知识 WELCOME TO NATCⅡ（O） 了解理赔的基本概念 掌握理赔操作实务 了解平安理赔概况 您需要了解的理赔的基本概念 什么是理赔？ 理赔是指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。 理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。 理赔的内涵 理赔使保险的基本职能（即经济补偿或给付）得到实现，公正、高效的理赔对保险公司的信誉和形象有着关键的影响。 及时、准确、合理的理赔服务，是业务员体现服务、展示专业技能的大好时机！同时，更可以使客户周围对保险持有怀疑态度的人信任保险！ 为什么理赔？ 理赔的外延 您需要了解的理赔的基本概念 理赔的宗旨和原则 [1]理赔的宗旨 理赔的宗旨是：依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。 即通过快捷、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔。 [2]理赔的原则 从实原则 公平原则 效率原则 理赔 宗旨 您需要了解的理赔的基本概念 案例 投保情况： 投保人王先生于1998年3月3日为自已向我司投保康乐险5份，2002年增加附加意外医疗保额1万元；同时投保99型住院费用保险2档及99型住院津贴保险3档。 保险事故： 2005年12月25日该被保人王先生在下班回家的路上，意外被小车撞倒。 15分钟后，王先生被送往医院， 　 X光片提示：右胫、腓骨下段 粉碎性骨折，并住院。次日，B超检查发现肝部病变，疑肝Ca。下午，CT检查诊断肝Ca，一周后行手术治疗，术后病理确诊为肝癌，并进行了针对性的化疗治疗。2006年4月5日出院。发生医疗费65612元。 您需要掌握的理赔操作实务 客户： 　　王先生送往医院当晚，五先生的妻子向我 司业务员蔡小姐报案，称：王先生于2005年12 月25日下午5时被小车撞倒送往医院。 业务员： 我司业务员蔡小姐立刻向我司电话中心95511 转达报案。次日蔡小姐前往医院看望王先生。蔡小 姐交待王先生的妻子，待住院2周时需要办理书面延长住院 申请。同时，业务员将王先生患肝癌情况报告保险 公司理赔部。 您需要掌握的理赔操作实务 保险公司： 保险公司接到报案后，立即进行报案登记。 客户： 2006年01月09日，请蔡小姐帮王先生办理延长住院申请。 保险公司： 保险公司接到王先生的延长住院申请后，作出同意延长住院的批复。 同意 您需要掌握的理赔操作实务 业务员： 2006年02月06日，接到王先生的妻子询问如何办理理赔。蔡小姐告王先生的妻子准备如下材料： 1.保单 2.人身险理赔申请书 3.授权委托书 4.王先生身份证 　　　 5.被保险人银行存折 6.出院小结 7.手术证明 8.诊断证明、癌症病理报告 9.门诊病历 10.医疗费用收据原件 11.住院费用清单 12.《交通责任认定书》 13.保险公司已批复的延长住院申请表 材料 您需要掌握的理赔操作实务 保险公司： 1、2006年04月08日接到该被保人委托理赔申请和相关材料。 进行受理扫描上传至后援中心，后援中心提起调查。 2、2006年04月15日，保险公司经过调查， 被保人提供的材料真实有效，该被保人投保前无既往病史。 3、2006年04月16日后援中心审核后作出理陪结论，该案件赔付总计：148362元，险种继续有效。 4、2006年04月18日通知客户理赔结果、财务转账，批单寄出。 您需要掌握的理赔操作实务 理赔作业流程 这些理赔流程虽然不是由我们来做的，但是有很多是 需要我们来配合公司的理赔人员共同完成。 报案 申请 受理审核 通知 给付 拒付 申诉 调查 您需要掌握的理赔操作实务 我的角色？ ◆ 您应当及时关心和慰问您的客户 ◆ 提醒客户及时报案注意索赔时间 和索赔材料的要求 ◆ 不要代表公司向客户作出任何理赔 承诺 ◆ 保护客户的个人隐私权 您需要掌握的理赔操作实务 与您相关的流程 报案 申请 调查 通知 领款