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保护性机械通气 复旦大学中山医院肺科 朱蕾 几种通气压力的关系 IPPV 是机械通气的直接动力 不是通气模式 是多种模式的压力变化 CPAP 与PEEP相似 CPAP指自主呼吸 PEEP指机械通气 CPPV＝IPPV＋PEEP Pplat 吸气末肺泡承受的最大压力 BiPAP 一种特殊的定压通气 饲服阀类似饲服阀完成的定压通气 常规机械通气的压力 定容通气 定压通气 定压通气的压力 指令通气 自主通气 按需阀与饲服阀的结构 按需阀 饲服阀 吸气状态 屏气状态 呼气状态 按需阀和饲服阀通气 按需阀 饲服阀 基本通气模式 CMV (S)IMV S VCV VAV PCV PAV 定压 定容 PSV PAV CPAP A/C-Autoflow P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV IRV MMV 机械通气的变量 自变量：设定的参数 公用参数：触发灵敏度、氧浓度 其他参数：定压和定容 自主和指令 因变量：监测的参数 随自主呼吸和呼吸阻力的变化而变化 P－V曲线 陡直段的特性 压力和容积的变化呈线性关系 容积显著增大、压力轻度升高 人工气道机械通气 气压伤发生的机会少 对循环功能的抑制轻 呼吸做功少 面罩机械通气 动态死腔小 漏气少 胃涨气的机会少 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 是自主呼吸和机械通气的适宜部位 FRC的特性 气压伤发生的机会最少 机械通气对循环功能的抑制最轻 呼吸做功最少 是自主呼吸和机械通气的最佳部位 高位平坦段的特性 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 容积轻度升高、压力显著增大 人工气道机械通气 气压伤发生的机会显著最多 对循环功能的抑制作用显著增强 呼吸做功显著增加 面罩机械通气 动态死腔大 漏气多 胃涨气的机会多 避免在此位置进行机械通气 UIP的位置 跨肺压 35～50cmH2O 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O 肺容积的85～90％ 相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg UIP的意义 人工气道机械通气 是否发生MV相关性肺损伤的转折点 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点 面罩机械通气 是否显著增加动态死腔的转折点 是否容易漏气的转折点 是否胃涨气的转折点 限制机械通气平台压的最高点 正常肺陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=5000×40%=2000ml UIP=5000×90%=4500ml UIP-FRC=2500ml 正常肺P-V曲线的特点 两段一点 陡直段、高位平坦段和高位拐点 陡直段容积超过2000ml 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP PEEP=3~5cmH2O COPD 病理改变的主要特点 肺组织过度充气 气道陷闭 COPD P－V曲线 COPD高位拐点的特点 压力不变 容积增大 COPD呼吸衰竭患者FRC的特点 容积67%TLC 存在PEEPi 气道阻力显著增加 COPD P-V曲线的特点 两段一点 陡直段的容积显著减小 存在PEEPi Asthma病理改变的主要特点 肺组织过度充气 气道阻塞 Asthma P－V曲线 Asthma 高位拐点的特点 压力不变 容积不变 Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点 容积67%TLC 存在高水平PEEPi 气道阻力显著增加 气道阻塞导致过度充气 窒息试验 Asthma P-V曲线的特点 两段一点 陡直段的容积显著减小 存在较高PEEPi 气道陷闭或阻塞的效应 肺泡内压分布不均 肺泡内气体分布不均 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加 人机同步不良 压力或气体分布不均 气道通畅：压力大、进入气体多 气道阻力大：压力小、进入气体少 正常人自主呼吸的同步 气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步 健康人平静呼吸时的压力变化(气道取中间部位) 胸腔压力下降1.5cmH2O 肺泡压力下降1cmH2O 气道压力下