病历书写岗前培训---1课件.pptVIP

病程录内容 项目齐全不漏, 按诊断学规定顺序记录 2岁记录头围、胸围，2岁测BP 原则: 阳性症状体征不漏 有关阴性体征不忘 不可笼统记“ 无病理性肿大”,必要时文字加图解 人院录不必逐项列出, 仍须齐全 —— 视、触、叩、听 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 年 月 日 首次病程记录  姓名、性别、年龄，简述病史，记录体检和辅助检查的阳性发现及有鉴别意义的阴性结果 初步诊断意见及其依据 鉴别诊断 诊疗计划。 上级医师/住院医师 病程记录 1.频率：一日一记，一日数记，2-3日记一次2.内容： 年 月 日 一般情况，病情变化，诊疗操作记录，诊断的补充或修正及依据，上级医师查房的诊治意见，治疗情况，医师和家属及有关人员的交流  上级医师/住院医师 病程录内容 反映病情演变经过(阳性——阴性) 上级查房的内容 治疗后反应(有效、无效、不良) 危重和抢救(参加者、指导性意见) 重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义 如：血制品及不可报销药物 年 月 日 转科记录： 一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。 上级医师/住院医师 年 月 日 接收记录： 一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。 上级医师/住院医师 会诊记录：  1.科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录，提出诊断及治疗意见。 2.集体会诊或院外会诊 年 月 日会诊记录 会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。 上级医师/住院医师 年月日 出院记录 　 姓名、性别、年龄  入院时间 出院时间 住院天数 入院诊断 出院诊断 住院经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等 出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。 出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。 上级医师/住院医师 年月日 死亡记录 姓名、性别、年龄 入院时间 死亡时间（注明时、分） 住院天数 入院诊断 死亡诊断 入院病历摘要。 　　住院经过摘要。 　　抢救经过。 　　最后诊断及死亡原因。 　　 上级医师/住院医师 年月日 死亡病例讨论记录 讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。 　　病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。 　　参加人员发言纪要。 　　主持人的总结意见。 　　 上级医师/住院医师 临床思维与诊断步骤 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）