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我国农村医疗卫生公共投入效率保障机制研究 　　[内容提要]我国农村医疗卫生公共投入中所面临的一个严峻问题是投入效率低下。投入效率低下可以从两个方面来看，即宏观配置效率低下和微观技术效率低下。农村医疗卫生的有效公共投入同时取决于配置效率和技术效率的提高，两者不可偏废。应当把医疗卫生公共投入视为一个“杠杆”，通过杠杆作用，撬动投入的激励和约束机制建设与创新，以期使有限的投入真正惠及农村、惠及穷人。 　　[关键词]中国农村　医疗卫生　公共投入　效率　保障机制 　　[分类号]D5　[文献标识码]A　[文章编号]1005－6505(2010)04－0155－05 　　 　　《关于深化医药卫生体制改革的意见》(新医改方案)提出中央和地方政府都要增加对卫生的投入，并指出了新增公共财政卫生投入的方向，承诺未来三年各级财政将投入8500亿元用于五项重点改革。由此，切实提高资金投入效率、避免发生严重漏损、防止公共投入打水漂，成为举国上下关注的焦点。 　　长期以来，我国农村医疗卫生公共投入不足。对此，新医改方案明确规定，新增公共财政卫生投入向农村卫生倾斜。但是在现实操作中，我们面临的一个最为严峻的问题当属投入效率低下，即宏观配置效率低下和微观技术效率低下。宏观配置效率低下的现实表现为：在县、乡、村三级医疗卫生服务网中，村级诊所的财政支持几乎为空白；投入中“养人”经费所占比重过高；卫生资源闲置和浪费现象严重。微观技术效率低下的主要表现是：卫生机构运行艰难与行为不端；农村高收入人群更多地享用了医疗补贴；新农合制度保障效果不佳。若不解决农村医疗卫生公共投入效率低下问题，更大的投入只能导致更多的浪费。如何提高医疗卫生公共投入效率、让卫生服务真正惠及穷人，是摆在我们面前的重大现实问题。因此，在新医改背景下研究我国农村医疗卫生公共投入的效率保障问题，具有强烈的时代紧迫感和现实意义。 　　 　　一、提高农村医疗卫生公共投入宏观配置效率的机制建设与创新 　　 　　根据一项最新研究结果，公共卫生支出的投资回报率同时取决于三个方面的关键要素：一是支出的构成情况，二是卫生服务的提供情况，三是个人使用服务的情况。而这三方面的合理配置必须依赖制度的保障。正如财政部部长谢旭入所指出的，加快发展社会事业，不断改善民生，既要增加财政投入，更要加强制度建设。不增加投入，社会事业就不能加快发展。而没有相应的制度保障，增加的投入也难以发挥有效作用。具体到医疗卫生领域也是如此。贾康曾提出，在新医改中，政府在加大投入的同时，还要加强机制创新和监督管理，并强化绩效考评与约束，靠制度、机制的力量追求绩效。笔者认为，我国农村医疗卫生公共投入效率同时取决于配置效率和技术效率的提高。 　　 　　1、提高宏观配置效率，首先需要在投入方式上变财政预算投入为政府购买机制 　　当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革正方兴未艾，，改革的一个重要趋势是将政府职能重新定位为决策者和监督者，以及在医疗卫生服务生产和提供过程中鼓励私人部门更多地参与，而卫生费用支付方式及管理形式从过去的等级性、高度综合的集权方式开始向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。2000年，世界卫生组织的报告提出将“战略性购买”作为主要的改革策略，并指出卫生服务应该从消极性购买即简单的回顾性支付，转变为战略性购买模式。有别于以往的事后埋单，战略性购买是指通过确定需要购买哪种服务、如何购买以及从何处购买来持续地寻找能够发挥卫生系统最大功能的途径。国际经验显示，推进政府卫生投入方式的根本转变，即由公共部门内被动性预算转变为面对公有和非公有服务提供方实施战略性购买，签订目标导向明确的服务购买合同，可以显著地改进卫生系统的效率，同时更好地实现病人尤其是贫困病人的利益。 　　目前，我国大部分地区已不乏卫生机构，而缺乏的是有效的指导。多年来政府直接包办卫生机构的经验表明，由政府直接包办卫生机构来提供卫生服务将不可避免地带来副作用，如缺乏卫生监管、缺乏竞争意识所导致的卫生服务效率低下等。依照公共政策的基本价值观念，政府在选择公共产品的提供方式上应坚持成本一效益原则。虽然公共卫生产品或部分准公共卫生产品应由政府来提供，但并非一定要由政府直接组织生产经营。在市场经济条件下，如果提供公共卫生产品的医疗卫生机构能够提供令公众满意的、符合共同利益特点的产品或服务，那么虽然提供方同时获得了私人收益或社会收益，但只要政府和社会不需要为净收益而增加额外的成本，就有理由按照市场原则，由政府通过购买的方式去为公众采购和提供那些质优价廉的公共卫生产品或服务。目前，各级地方政府如北京市、无锡市等正在积极推动购买服务模式的试点。 　　 　　2、在投入流向上变主要补供方为主要补需方机制 　　补贴需方是国际上一种通行的做法，即卫生公