一级医院医疗组评审标准解读.pptVIP

资阳市一级综合医院评审标准(医疗组)解读 乐至县人民医院 李发荣 资阳市一级综合医院评审标准（医疗组） 评审概况 医疗质量管理与持续改进 医院服务 医疗安全 诊疗效果 技术水平 持续改进 评审概况 指标体系结构： 一级指标：六个方面 二级指标：17条 三级指标：31条 四级指标：20条 评审指标共74条 评审概况 指标体系结构： 评审要点 179条 评审方法 187条 一票否决 1条 倒扣分5条 23分 评审概况 分值分布： 总分：368分 分值：0.25~10分 评审概况 评审方式 医疗质量与持续改进 1.医院质量管理规章制度、规范规程健全。建立院、科二级质量管理组织体系，设立医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。 基础质量管理 【要点释义】 院、科二级质量管理组织体系 各个环节的质量管理规章制度、规范规程 ----更新问题，可操作性 医疗质量管理的第一责任人 ----院长、科主任 科室管理小组履行质量管理工作 院级管理组织机构的运行情况 基础质量管理 【要求】 院领导履行职责记录 院级管理组织机构的运行证据 科室开展质控工作资料 科主任对职能部门反馈的问题整改记录 配合医院开展工作记录 基础质量管理 2.医疗质量监控部门人员要认真履职。制定质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。 基础质量管理 【要点释义】 医疗质量管理职能部门组织构架 ----工作制度、人员配备 履行职责和管理方法 ----指导、检查、考核、评价和督促改进 医疗质量管理和持续改进工作方案 基础质量管理 【要求】 质管人员熟悉工作制度和程序 医疗质管和持续改进工作方案完善 ----质量目标 ----考核标准 ----考核方法 ----评价和督促改进内容 基础质量管理 4.建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断分类ICD—10和手术分类ICD—9—CM符合规定要求。 基础质量管理 【要点释义】 病历书写和管理制度 ----重要性 ----本院化 特殊人群的岗前培训 病历质量的监控 ----运行病历(实时监控) ----归档病历(特别是死亡病历、中毒、疑难危重、抢救病历) 基础质量管理 【要求】 病历书写和管理制度完备 ----病历书写制度、病历管理的制度 ----病历归档和借阅制度、复印制度 特殊人群的岗前培训记录 归档病历时限(三天归档率100%) 无丢失病案 病案管理人员的技能 【评审项目】 1.严格执行保证医疗质量和医疗安全的13个核心制度 环节质量管理 【要点释义】 有效防范、控制医疗风险的措施 制度内容的适宜性 全方位检查13个核心制度的执行情况 检查和判定方法更加实际 环节质量管理 【要求】 13个核心制度重在落实 疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交接班本、会诊记录本、抢救记录本的规范性记录 狠抓执行难度大的制度 环节质量管理 环节质量管理 【要点释义】 门诊医疗环境布局的合理性 重视门诊病人突发意外紧急情况的预防 强调“三合理”的监控 环节质量管理 【要求】 门诊诊疗流程合理 单个窗口排队等侯人数应少于15人 门诊病人突发意外紧急情况的预防 ----突发意外事件处理预案 ----抢救物品配备齐全 ----医护人员对应急预案的掌握知晓度 有“三合理”管理措施 环节质量管理 【评审项目】 急诊专业设置合理，健全急诊工作制度，人员相对固定。急诊医务人员能够胜任急诊抢救工作 建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。 环节质量管理 【要点释义】 突出了急救医学和管理特点 急诊管理要求符合卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》 ----急诊医务人员资质、技能要求 ----75%人员相对固定 ----急诊医师专业培训 急诊流程时限规定 ----建立快速处理与无缝衔接机制 环节质量管理 【要求】 危重病人优先处置措施 首诊负责制 检查时间管理 留观时间管理 急诊及观察病历的监控与管理 急救器材完备 环节质量管理 【评审项目】 住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。 手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度。 环节质量管理 【评审项目】 采取有效措施缩短患者平均住院日 为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导 环节质量管理 【要点释义】 标准强调了承担病房诊疗组长资质和任免及管理考核办法 强调住院病人诊疗原则 ----处理的及时性 ----治疗和检查适宜性 ----用药合理性 建立不良事件报告体系 环节质量管理 手术分组管理及手术准入的干预管理