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平喘药物的合理应用 汪得喜 临床上目前常用的平喘药物主要有： 1、beta-受体激动剂（儿茶酚胺类/拟肾上腺素类） 2、茶碱类（黄嘌呤类） 3、抗胆碱能类 4、皮质激素 5、白三烯受体拮抗剂 6、非类固醇类抗炎药：色甘酸盐及尼多考米钠主要用于： 1、支气管哮喘 2、慢性阻塞性肺部疾病（COPD） Beta-受体激动剂（一） 按作用维持时间分为： 短效（6h)：沙丁胺醇, 中效(6-12h)：博利康尼, 长效(12h)：富莫特罗、萨莫特罗 给药方式： 口服、 吸入 （原液、MDI、干粉）、 注射 Beta-受体激动剂（二） 给药方式选择： 吸入：为目前主要给药途径，短效吸入制剂一般为应急药物，长效吸入制剂主要为控制慢性症状，改善生活质量 口服制剂主要用于控制日常症状，与吸入给药相比，易出现毒副反应，现少用 注射制剂仅用于哮喘危重发作，少用 Beta-受体激动剂（三） 哮喘急性发作剂量选择： 2岁以上儿童：ventolin，2-4喷，每20-30分钟一次，直至达10喷。 成人：参考儿童剂量，对严重发作者，可每小时雾化吸入salbutamol 5-10mg，持续雾化或每15-30分钟给予 静脉使用：2岁以上儿童：1-2ug/kg ，最大5ug/kg salbutamol ，使用时应严密监测，成人：无推荐剂量，仅主张作为十分必要时才考虑。 Beta-受体激动剂（四） 副反应： 心血管系统反应：主要见于已有心血管疾病者，可出现心肌缺血，心律失常 加重哮喘病人气道炎症：中短效制剂明显，可使哮喘的病情恶化 Beta受体下调 反常性气道痉挛 骨骼肌震颤：停药或继续用药或改为吸入给药可减轻 其他：升高血糖；低血钾；中枢神经系统兴奋，消化道症状 茶碱类（一） 制剂有缓释剂型、普通剂型 多经口服给药，氨茶碱还可静脉给药，吸入给药无效 普通剂型作用时间短，血浓度波动大， 缓释剂型血浓度稳定，疗效稳定，副作用少 茶碱类（二） 治疗浓度（10-20mg/l）与中毒浓度（20mg/l以上）接近，应监测血药浓度，静脉给药不宜少于10分钟 与多种药物有相互作用致血药浓度改变： 可升高茶碱血浓度的常用药物：大环内酯类抗生素，喹喏酮类抗生素，甲氰咪胍，速尿，避孕药 肝肾功能不全者茶碱清除能力下降，应减少用量 茶碱类（三） 近年来发现茶碱小剂量下即有一定免疫调节作用，可抑制气道炎症反应， 副反应：胃肠道反应：为早期反应；中枢系统兴奋；心脏兴奋作用；其他如多尿，尿潴留 急性心肌梗塞、低血压和休克时禁用茶碱 茶碱类--给药剂量（四） 无茶碱使用史： 氨茶碱5mg/kg体重缓慢静脉注射（15-20分钟）， 继以1mg/kg/h维持静滴 24小时内有茶碱使用史： 不能静注， 最好有血药浓度监测， 可静脉滴注 抗胆碱能类 优点: 是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂， 与β2受体激动剂有协同作用 维持时间长 安全性高,对心血管影响小 长期使用无耐药性 不足: 起效时间略慢于β2受体激动剂 推荐: 是ATS，ERS等呼吸学会的 COPD GUIDELINE 推荐的 第一线用药，并推荐规则使用 长期吸入药组的肺功能的改变（一周后）（%） 可必特舒张气道的作用机制 可必特的治疗效果 哮喘全身性激素使用基本原则 紧急治疗 3Ls原则：不要太晚使用 不要太低（剂量） 不要太长（时限） 短期治疗 炎症加重时 治疗时限（〈10天）：可以突然停药，不需减撤药 最佳使用剂量1mg/kg/d 1天1次早晨服用 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗 哮喘全身性激素使用基本原则 长期治疗 选用生物半衰期短的GCS 选择能1天1次使用的激素 选择可以转换成ADT（隔日）疗法的激素 剂量递减原则：10%/10天 甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点 达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用 哮喘吸入激素治疗 起始剂量：成人400ug/天，儿童200ug/天，分两次给予。 症状控制良好后，可考虑每天一次给药 BDP与Budesonide等效，是Fluticasone的1/2 若上述治疗症状控制不佳，加用其他药物，尤其是加用长效吸入Beta-受体激动剂（LABA）为优先考虑，其次才考虑增加吸入激素剂量至800ug/天（成人）