直肠癌放射治疗指引.doc

直肠癌放射治疗指引 一．检查项目 （一）实验室检查 1．三大常规：血常规（包括血型、出凝血时间），尿常规，大便常规+隐血试验。 2．血清学检查：肝功八项、黄疤常规、肾功三项、脂糖三项、电解质三项、HbsAg、AFP和HIV抗体。 （二）影像学检查： 胸部正侧位X照片+钡灌肠，B超检查：包括肝、胆、胰、脾及腹上动脉旁淋巴结；常规作直肠腔内B超检查。 （三）肿瘤标记物检查：CEA、CA19-9、CA50。 （四）特殊检查：纤维结肠镜检查+活检。 （五）其它；心电图检查。 （六）参考检查项目 1．CT检查：为了明确是否存在肺或肝转移，可行肺或肝CT检查；为了明确是否侵犯前列腺，可行盆腔CT检查。 2．ECT检查：了解是否骨转移。 二．分期 （一）Dukes分类法 A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移。 B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移。 C期 己有区域淋巴结转移 D期 己有远处转移 （二）TNMUICC，1997） 1．分期规则 （l）分期仅适用于由组织学检查所确认的癌瘤 （2）TNM估计的方法如下： T：病理学检查，影像，内窥镜及（或）手术探查。 N：病理学检查，影像及（或）手术探查。 M：病理学检查，影像及（或）手术探查。 2．TNM临床分期 T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法估计。 TO 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层。 T2 肿瘤侵及固有肌层。 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织（＊通过浆膜途径而侵犯至结直肠其 它部位者也为T4。例如：乙状结肠被盲肠癌所侵犯）。 N 区域淋巴结 NX 区域淋巴结无法估计。 NO 无区域淋巴结转移。 N1 l～3个区域淋巴结转移。 N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移。 M 远处转移 MX 远处转移无法估计。 MO 无远处转移。 M1 有远处转移。 3．期别分组 0期 Tis NO MO Ⅰ期 T1 NO MO T2 NO MO Ⅱ期 T3 NO MO T4 NO MO Ⅲ期 任何T N1 MO 任何T N2 MO Ⅳ期 任何T 任何N M1 4．TNM分期和Dukes分期比较 TNM Dukes 0期 A期 Ⅰ期 Ⅱ期 B期 Ⅲ期 C期 Ⅳ期 C期 三．治疗原则 （一）综合治疗原则 1．Dukes’A期者可单纯作手术切除，一般不需化疗和放疗。 2．Dukes’B、C期者可施行以手术为主的综合治疗（包括术前放疗和/或术后放疗）。 3．Dukes’D期者可行化疗、放疗为主的综合治疗。 （二）放射治疗原则 1．术前放疗：Dukes’B、C期患者直肠肿物较大，活动受限或固定，估计手术切除有困难者或低位直肠癌，估计保肛手术较困难者可行术前放疗。 2．术后放疗：适用于手术切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤细胞残留者或病理显示肿瘤己侵犯浆膜层或区域淋巴结有癌转移。 3．根治性放疗：Dukes’A、B、C期患者拒绝手术或因其他原因不能手术者可行根治性放疗；术后复发患者，一般情况尚可，无远处转移亦可行根治性放疗。 4．姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等。 四．常规放射治疗方案 （一）设野原则 靶区包括直肠肿瘤、直肠的腹膜后组织和肿瘤部位的第一站淋巴引流区（直肠旁淋巴结、直肠前淋巴结及痔上、痔中淋巴结、直肠系带部位淋巴结等）和骼内淋巴结；如肿瘤己经侵犯膀胱、前列腺、子宫或阴道，髂外淋巴结应包括在内。 （二）照射野 区域性放射有四野照射或两野照射，提倡用四野照射，照射范围应包括真骨盆壁。 前后野对穿照射： 上界：在腰骶关节，如盆腔中部有淋巴结受侵时，其高度要升到第4、5腰椎椎间盘处。 下界：视肿瘤部位而定，上中段直肠癌照射的下界于肛管中点；下段直肠癌的下界应包 括肛门口；根治术后病人下界包括会阴下缘1.5cm。 两侧界：范围一般在耻骨弓状线最宽处外2.0cm，术后无淋巴结转移的病人，可缩小为 1.0～l.5cm。其矩形野的两个上、下角均应适当保护（见图一） 四野照射： 前后野：同上 侧野：照射范围其上下界与前后野相同 后界：包括骶骨外0.5cm的软组织 前界：包括膀胱后壁，一般在股骨头中点或前缘（视肿瘤具体情况而定）（见图二）。 缩野： 只照射直肠原发灶或复发灶，照射范围是GTV外扩l～2cm的范围。缩野时可用前后野及左右侧野，对于高龄患者，为了预防股骨头坏死，建议只用前后野照射。而年轻患者，为了减少小肠和膀胱的剂量，建议用前后野和左右侧野照射。对于低位、体积较大的直肠癌，或根治术后会阴部复发结节，亦可采用会阴野补量。可使用高能X线或电子束，在肛门处设野照射。 （三）体位和固定