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压疮管理制度 第一节 压疮的评估制度 一 、定义 压疮是指局部组织长时间受压血液循环障碍局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重组织坏死发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。 （3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现q2h翻身、按摩或抬臀情况。 正确处理创面。 3．填写《压疮登记簿》、《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》或《瑞金医院压疮报告及评估单》，由护士长、科护士长（节假日由科室护理行政值班）评估签名后及时汇报护理部。 4．做好皮肤情况交接班 记录频率 Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次，Ⅰ、II、Ⅲ级病人如有换药，及时撰写。 记录内容 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。 5．及时登记压疮转归情况 登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮会诊中心相应组长。 第四节 压疮的随访制度 一、护理质量控制办公室 1．接到压疮预防监控记录单后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括： 对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性； 评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况； 评估压疮预防、处理措施的记录情况； 压疮登记本的登记记录。 2．统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。 二、科护士长 每周随访被预报为压疮高危患者1-2次。随访时应做到： 评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮登记本转归情况。 当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如 实填写（《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》并交护理部）。 若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《瑞金医院压疮报告及评估单》相应内容并电话通知院压疮护理会诊中心组长会诊。 三、压疮会诊中心组员 每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到： 指导创面处理和正确记录。 评估预防措施实施情况。 创面愈合后，可撤消预报（《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》交护理部）；仍需随访者，则移交科护士长随访。 附件 《压疮监控随访流程》见《瑞金医院护理管理制度》 第五节 压疮的治疗及护理规范 一、诊断： 瘀血红润期瘀血红润期又称为压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍表现为红、肿、热、麻木或解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。炎性浸润期炎性浸润期又称Ⅱ压疮。溃疡期溃疡期又称Ⅲ压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期浅度溃疡期浅层坏死溃疡期坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味感染向周围及深部扩展脓毒血症或败血症，危及生命瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期 规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。 遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。 文件名称：上海交通大学医学院附属瑞金医院护理管理制度实施细则 文件编号：RJ-HLGLZDSSXZ-2010-02-01 编写日期：2006年1月 修订日期：2010年11月第四次修订 实施《压疮监控随访流程》 填写《瑞金医院压疮报告及评估单》 压疮发生或带入 疑难 创面 按《压疮诊疗与护理规范》实施创面处理 落实压疮预防措施 压疮护理会诊中心会诊、指导