护理病历书写规范 ppt课件精选.ppt

出院计划单 出院计划单:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。  * 出院计划单 1、书写内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。 2、书写质量标准（10分）： 1）内容完整，有针对性。 2）描述规范、准确。 * 整体护理病历 * 记你所做 做你所写 * * 相关概念—护理诊断 3）健康的护理诊断：是护理对象从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，用一部陈述方式，用P表示。 如: （1）母乳喂养有效 （2）潜在的精神健康增强 * 相关概念—护理诊断 5、注意事项: 1）P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 2）E应使用“与-----有关” 3）避免把临床表现误作为是相关因素 4）一个诊断只针对一个健康问题 * 相关概念—护理诊断 5）应以收集到的资料作为诊断依据 6）应为护理措施提供方向 7）应包括生理、心理、社会三个方面 8）知识缺乏：陈述为缺乏----方面知识 * 相关概念-合作性问题 合作性问题：是指不能通过护士独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需要医护共同处理。多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。 * 相关概念-合作性问题 1、陈述：以潜在并发症（PC）开始，其后为潜在并发症的名称。 如：潜在并发症：再出血 2、注意：能够通过护理措施干预和处理的，属于 护理诊断，不能预防和独立处理的并发症，则属于合作性问题。 * 护理诊断/问题项目单 1、书写排序：按首优、中优、次优的标准（马斯洛的需要 层次理论）。 1)首优问题：直接威胁生命并需要立即采取行动解决的 如：清理呼吸道无效 与不能排出呼吸道分泌物有关 2)中优问题：不直接威胁生命，但可能导致病人身心不健康 如：便秘 3)次优问题：与本次发病关系不大，不会导致身心障碍。 如：角色紊乱 * 护理诊断项目单 2、先写入院时的护理诊断，在以后的护理过程中如又出现了新的护理诊断，在后面依次写。 3、已解决的护理诊断在“停止日期、时间”栏注明停止日期、时间。 * 护理计划单 护理计划单:是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录。 制定护理计划步骤： 排列护理诊断顺序---拟定护理目标---制定 护理措施---护理计划成文 * 护理计划单—拟定护理目标 护理目标：是期望服务对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为和情感/感觉的改变。分短期（几小时或几天）目标和长期（相对较长时间）目标。 * 护理计划单—拟定护理目标 1、完整的护理目标包括主语、谓语、行为标准、状语（时间、行为） 如：病人在2天内学会腹式呼吸 病人的皮肤住院期间保持完整无压疮 2、目标的主语一定是病人，而不能是护士 3、一个目标中只能出现一个行为动词 * 护理计划单—拟定护理目标 4、目标应是可测量、可评价的 5、目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到 6、目标应具有现实性、可行性，要在病人能力可及的范围内 * 护理计划单-制定护理措施 护理措施：护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法。 1、护理措施的类型 1）依赖性护理措施（执行医嘱） 2）协作性护理措施（相互合作） 3）独立的护理措施 * 护理计划单-制定护理措施 2、制定护理措施的原则及注意 1）护理措施切合实际、确保安全、符合病情 2）护理措施要依据护理目标而定 3）护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致 4）护理措施制定前应许可病人及家属参与 5）护理措施应符合科学性 * 护理计划单—护理计划成文 1、书写注意事项： 1）护理诊断按解决的先后顺序书写 2）书写内容：确立护理诊断的日期、名称、护理目标、护理措施、停止时间、效果评价及护士签名 。 * 护理计划单—护理计划成文 3）护理措施应有针对性，一般一个护理目标必须采取几项护理措施，按主次、承启关系排序。 4）每个护理问题后签全名。 5）标准护理计划结合患者个体 制定护理计划单。 * 护理计划单 2、书写质量标准（14分）： 1）护理问题的提出合理、准确，排列有序。 2）拟定实施的护理措施计划合理，准确，针对性强 3）有书写护士签名，教学老师规范签名。 * 护理记录单 护理记录单:对患者病情动态、进展、恢复情况的记录，包括病情观察、护理措施的实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应. * 护理记录单 1、记录方式： 1）PIO护理记录单：