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财务援助申请
财务援助申请
Piedmont Healthcare, Customer Solutions Center
2727 Paces Ferry Road, Building 2, Suite 500, Atlanta, GA 30339
电话:1.855.788.1212
传真:770.916.7511
申请人信息
服务日期(过去或将来):_________________________
患者全名: 社会保障号码:
出生日期: 现实地址:
城市: 州(省): 邮编: 雇主/公司名称:
邮寄地址:
住宅电话: 手机: 医疗记录号码;
担保人全名: 社会保障号码:
出生日期: 现实地址:
城市: 州(省): 邮编: 雇主/公司名称:
邮寄地址:
住宅电话: 手机: 与患者关系:
列出所有家庭成员的合法姓名(不包括上面列出的患者/担保人)
姓名 出生日期 年龄 与担保人 职业 社会保障号码 总年收入
(姓氏、名字、 关系
中间名)
每月生活开支 开支
医疗,其中包括健康保险和每月药疗
住房和公用事业,其中包括租金、手机、电话、有线电视/ 电视、互联网、电力、燃气、
水、物业税以及/或者抵押
运输,其中包括汽车付款、汽车保险和/或每月交通费用
其他生活开支,其中包括日间护理、子女抚养、学费和/或赡养费
修订于03/00/2018 1 / 3 | 页面
财务援助申请
Piedmont Healthcare, Customer Solutions Center
2727 Paces Ferry Road, Building 2, Suite 500, Atlanta, GA 30339
电话:1.855.788.1212
传真:770.916.7511
家庭收入来源 其他保障范围问题 是/否
雇佣收入 1. 患者是否有健康保险?
社会保障 2. 患者是否有Georgia Medicaid (佐治亚州
残障 医疗援助)?
3. 患者是否正在为工伤赔偿涵盖之伤害接受
失业补助
治疗?
配偶/子女抚养
投资收入 4. 患者是否正在为第三者责任(例如汽车保
租金收入 险公司)涵盖之伤害接受治疗?
退休金/退休收入
储蓄或利息
其他收入或支助
如果您没有月收入,请具体说明您是如何解决您的每月开支的
声明
我验证,据我所知,我所提供的信息是真实、准确的。我理解,我所提交的信息将经受验证,其中包括机构的资信机构
评分;以及经受联邦和/或州机构以及其他人的审查(视需要而定)。我授权我的雇主向Piedmont Healthcare 披露我的
收入证明。我理解,如果我所提供的任何信息被证明失实,Piedmont Healthcare 将对
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