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一体化服务试点申报表
“一体化”服务试点申报表
申报科室：
病种名称：
科室负责人：
申报时间：
医务部制
一、申报病种一般情况
申报科室 病种名称 科室负责人 计划开展时间
病种内容
技术条件 技术风险 效益评估 填补空白 国内 □ 省内 □ 市内 □ 院内 □ 二、病种“一体化”服务试点工作组成人员情况
姓名 科室 专业 学历 职称 备注 三、可行性论证报告（篇幅不够，可另附页）
项目应用目的、意义
实 施 计 划
可解决的问题
科室已具备的技术 及岗位职责
操作人员培训情况 适 应 症 禁 忌 症
四、相关部门审批意见
科主任意见
科主任（签名）
年 月 日 医 务 部
审批意见
医务部（盖章）
年 月 日 伦理、学术委员会审批意见
委员会主任（签名）
年 月 日 医院审批
意见
院部（盖章）
年 月 日
6
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