危重病人的血糖控制.pptVIP

ICU血糖控制 朱建波 滨州市人民医院 ICU 现状 危重症患者常出现急性高血糖，约90%的患者血糖浓度110mg/dL(6.1mmol/L)。 Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N ENGL J MED 2001; 345:1359-1367 高血糖的发生与既往是否有糖尿病无关。 长期存在高血糖增加危重患者的并发症。 DANIEL L. CHAN, LISA M. FREEMAN. 2012. PARENTERAL NUTRITION. , 605-622. Hyperglycemia 的原因 中枢（肝脏产葡萄糖增多）和外周胰岛素抵抗 机制可能是继发于反调节激素和细胞因子激活效应的高代谢状态。 Robinson LE, et al. AACN Clin Issues. 2004 Jan-Mar;15(1):45-62. 药物治疗：葡萄糖的输入、糖皮质激素的应用和拟交感神经药物的使用往往加剧胰岛素的抵抗。 Gearhurt MM, et al. AACN Clin Issues. 2006;17(1)50-55. 强化胰岛素治疗 高血糖我们该如何治疗？强化胰岛素治疗吗？ 2001年前的观点：高血糖是适应性反应，有利于细胞摄取葡萄糖，低血糖是危险的。最佳的血糖11.1~12.0mmol/L。 Mizock BA. Am J Med 1995;98(1) ：75-84. 让我们回顾一下最为著名的研究之一： 鲁汶的界标试验 鲁汶的界标试验（一） 鲁汶的界标试验（二） 两组鲁汶的界标试验比较 两组鲁汶的界标试验比较 结论 更好的控制血糖浓度可以有效降低死亡率 Van den Berghe G, et al. Crit Care Med 2003:31(2):359-366. 危重患者严格的血糖控制被广泛认为是改善预后的重要措施。 Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2008:36(1):296-327. 如此令人鼓舞的结果使强化胰岛素治疗（Intensive insulin therapy，IIT）成为标准规范的治疗方法。 专家和同行的担忧 鲁汶试验是单中心研究，结果的普遍性不肯定。（各个中心治疗方式的不同都会影响结果） 没有采用双盲，无法排除偏倚。 增加低血糖的发生风险。 心脏手术后患者死亡率增加。 Egi M,et al.Am J Respir Crit Care Med 2006;173(4):407-413. 检验IIT的有效性 VISEP（德国） 严重脓毒症量替代及胰岛素疗效的研究。 Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. 由于安全的因素，该试验提前结束，共纳入537例 清晨血糖试验组明显低于对照组（6.2比8.4，P0.001)。 病死率无差别，28d（26%比24.7%，P=0.74）90d（35.4%比39.7%，P=0.31)。 严重低血糖（2.2mmol）发生率对照组比试验组（4.1%比17%，P0.001)。 肾衰的发生率高。 GLUCONTROL(欧洲） A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. 设计招募3500例，由于部分单位违反试验设计而被停止招募，最后1078例入选。 两组病死率无差异，对照组15.3%，IIT组17.2，P=0.41。 严重低血糖（2.2mmol） ，对照组2.7%，IIT组8.7%, P0.0001。 NICE-SUGAR(澳等） Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients 。 研究了6104名在90天内各种原因死亡的重症患者。 IIT组增加90d病死率（27.5%比24.9%，P=0.02） 严重低血糖（2.2mmol）发生率对照组比试验组（0.5%比6.8%，P0.001)。 住ICU、住院、机械通气时间中位数无差异（P=0.84,0.86,0.56)。 荟萃分析 Wiener RS，et al .JAMA 2008;300(8)933-944. 29个试验，8432名患者。 Griesdale DE, et al.CMAJ 2009;180(8):821-827. 26个试验，1