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糖尿病药物使用略谈朱岚杭州市中医院内分泌科  1型糖尿病发病机理 第1期——遗传学易感性 第2期——启动自身免疫反应 第3期——免疫学异常 第4期——进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期——临床糖尿病 约占总糖尿病人数的5－10％ 糖尿病的诊断标准 空腹血糖大于或等于7mmol/L X 2次 餐后血糖大于或等于11.1mmol/L X 2次 满足以上条件之一，不管有无症状，即可诊断糖尿病 如果有症状，只要1次即可诊断 2型糖尿病患者治疗原则 2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年) 应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化 尽可能防止、延缓慢性并发症发生 长期、良好控制血糖为治疗的关键 生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗 合理选用口服抗糖尿病药及胰岛素 单一药物效果差时联合用药 全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗疗效差,逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 2型糖尿病药物联合治疗 联合疗法提出的基础 单一治疗糖尿病药物的继发性失效率： 磺酰脲类(SU) 每年约10 % 二甲双胍类(MET) 每年约10 % 2型糖尿病联合疗法的目的 改善糖代谢 改善β细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 延缓、减少并发症的发生率、病死率 2型糖尿病联合疗法的原则 掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物 发扬不同类型药物的优点 减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效，加强药物安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用－效果因素 目前临床常用药物 磺酰脲类(SU) 主要兴奋β细胞分泌胰岛素，改善相对不足状态 兼胰外作用,提高胰岛素敏感性 用药时间：餐前半小时 目前临床常用药物 目前临床常用药物 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（瑞格列奈、那格列奈） 作用机制：关闭KATP通道 与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短 恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理性 控制餐后高血糖的效果更好，食物吸收后低血糖发生率较低 控制餐后血游离脂酸水平的作用较强 β细胞选择性较强 瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者 用药时间：餐前15分钟到餐前均可 目前临床常用药物 α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖（1） 抑制α-糖苷酶，延缓单糖吸收 减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症 减少餐后胰岛素分泌：节省胰岛素 减轻β细胞负担 单独应用或联合用药可保持降糖作用达5年 单独应用不引起低血糖 不增加体重，反可降低体重 目前临床常用药物 α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖（2） 可促进进餐后期(60～240分钟)肠道分泌GLP-1，对糖尿病起有益影响：抑制胰高糖素、抑制食欲 高胰岛素、正葡萄糖钳夹试验提示胰岛素敏感性提高，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用明显 阿卡波糖可用于2型糖尿病的全过程并奏效 糖耐量减退期防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量 早期、血糖升高较轻，β细胞功能尚可，单独用药奏效 较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果 用药时间：与第一口饭同服 目前临床常用药物 胰岛素增敏剂：罗格列酮、匹格列酮 通过激活核转录因子PPARγ调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，明显提高胰岛素敏感性 (肌肉、脂肪、肝脏等) 降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽、胰岛素原 降血糖作用可维持 2～3 年，不减弱 HOMA β细胞功能 2～3 年内不下降，反有上升 明显降血游离脂酸作用 对血脂谱可起有利影响 多项指标提示有潜在器官保护作用 多项结局性随机对照试验已启动 适用于IGT，T2D早期，及较后期作联合治疗 用药时间：每天固定同一时间即可 目前临床常用药物 目前临床常用药物 人胰岛素制剂全球两大生产公司：美国礼来、丹麦诺和诺德 常规胰岛素：优泌林R、诺和灵R 混合制剂：混合优泌林、诺和灵30R、诺和灵50R等 超短效胰岛素：诺和锐 长效胰岛素：来得适 补液和肠外营养液时：1U普通胰岛素：4G葡萄糖 降血糖药分类说明 磺脲类及非磺脲类促泌剂归为一类 因皆作用于KATP钾通道，促胰岛素释放 应用时只选其中一个品种，必要时可换品种 不合用 2 种磺脲、2 种格列奈或磺脲＋格列奈 如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点 胰岛素增敏剂二甲双胍及格列酮分为二类 由于此二类药的作用机制及重点有别： 二甲双胍主要抑制肝糖异生及肝糖输出 格列酮主要提高胰岛