“胰岛素抵抗综合征”的概念能否广泛应用于临床.pptVIP

青海省人民医院糖尿病科 “胰岛素抵抗综合征”的概念能否广泛应用于临床 －－青海省人民医院糖尿病科 一、简介 2005年的几篇文献评论了胰岛素抵抗综合征 (IRS)和 2型糖尿病 (T2DM)是否已经成为一种流行病的问题。 Pladevall等应用确定因素分析方法检验 IRS是包含一个共同因素而组分不同的临床表现的假说。这些分析支持当前对IRS的临床定义 ,也支持存在连接所有核心组分的单一因素的观点。 全世界目前大约有1.2亿糖尿病患者, 其中85 %为T2DM。T2DM 患者数量的急剧增长与IRS 患者的数量增长相关。已明确IRS 的组分包括: T2DM、腹型肥胖,心血管疾病(CVD) 、高血压、血脂谱异常、内皮功能障碍等。CVD是T2DM 患者死亡的主要原因。 与非糖尿病患者相比,T2DM 患者的并发症患病率增加2 倍,死亡率增加1 倍。与T1DM 相比,在疾病初期, T2DM患者以胰岛素抵抗( IR) 伴有代偿性高胰岛素血症为特征。 为了克服IR ,在疾病初期β细胞功能正常时发生高胰岛素血症,而高胰岛素血症可引起动脉粥样硬化。 研究发现,在肥胖(Ob) 患者,无论有无CVD ,高胰岛素血症的患病率升高。而且,在T2DM、高胰岛素血症、脂代谢异常和高血压患者,CVD 患病率也升高。 我们早期的研究结果证实, IR 和高胰岛素血症是多数肥胖T2DM 患者或仅有CVD 患者的典型表现(图1) 。我们假设IR 和高胰岛素血症在代谢紊乱的发病机制中起着决定性作用。 假定在存在IR 时,β细胞尚能调节胰岛素分泌,代偿性导致高胰岛素血症,从而维持糖耐量正常。但是IR 降低外周组织对糖的摄取,升高FFA 和促进肝糖生成,而且增加动脉硬化性血管疾病(AVD) 的风险。 因此, IR 和高胰岛素血症是T2DM 和AVD 发生的高危因素。 二、部分胰岛素缺乏( PID) 根据研究结果,我们推测,在所有IR 和高胰岛素血症患者中可能存在PID ,胰岛素对糖代谢的调节作用下降,而在其他过程中的作用没有多大变化。因此证实IR 和高胰岛素血症主要存在于腹型肥胖而非均匀性肥胖的患者中(图2 ,3) 这些资料提示下列假说: (1) 不同脂肪组织的代谢特征不一; (2) 这可能取决于对胰岛素的不同需求; (3) PID 与不同程度的IR 有关。 其他研究者已相继证实上述假说,提示胰岛素的需求依骨骼肌、肝脏和脂肪组织的代谢特征不同而异。 Zierath 等证实不同脂肪组织(如皮下、内脏、肌肉) 的代谢特征也不同。Virtanen 等最近研究发现: (1) 在腹型肥胖者中,在骨骼肌而且在所有储备脂肪中,胰岛素刺激的葡萄糖摄取率均明显下降; (2) 靶组织中胰岛素刺激的葡萄糖摄取率下降与腹内脂肪量相关(非线性) ; (3) 新近发生的伴有轻度IR 的轻型糖尿病主要由腹型肥胖引起; (4) 尽管肥胖引起轻度IR ,但脂肪容积(尤其皮下脂肪) 增大犹如葡萄糖的“池槽”,导致整个机体IR 水平代偿性减弱。 Garg 将脂肪分布与IR 关系的研究重点从腹腔内或肝门脂肪转到皮下脂肪。不同部位的脂肪组织的不同特点,与参与甘油三酯合成、脂肪分解、脂肪细胞因子合成和其它功能的酶表达水平不同有关。有关这些差异的分子研究可能有助于阐明在糖、脂代谢紊乱中不同部位脂肪组织的独特作用。 IR 在碳水化合物和脂类代谢紊乱中发挥关键的作用。因此,应该评价IR 的特性(在2 型糖尿病的治疗中有特殊意义) 。不同组织(肌肉、肝脏和脂肪组织) 尤其是在正常人和IRS 患者,需要胰岛素的有效剂量不同。根据PID 的特点,我们推测存在IRS 丛集现象。 根据这些资料,我们提出PID 分为三度: (1) 在肌肉组织,内源性胰岛素作用的有效性下降,但在肝脏和脂肪组织的作用充分。(2) 在肌肉和肝脏组织,内源性胰岛素作用的有效性下降,但在脂肪组织的作用充分。 (3) 在所有这些组织中,内源性胰岛素作用的有效性均下降。因为存在不同程度的PID ,所以可发生不同种类的代谢紊乱和不同程度的动脉粥样硬化性血管损伤。 有人提出在2 型糖尿病、CVD 和腹型肥胖以及血管并发症的初始阶段应该具有相似的特性。不同脂肪组织的代谢特点不同,可能取决于对胰岛素的需求不同,也可能取决于PID 的程度。为了预防不可逆的血管壁形态学改变,最重要的是早期诊断和治疗血管并发症。 三、动脉粥样硬化(AS) 是一种病吗? 虽然有关发生机制的研究已进行一个多世纪,但有关AS 的病理生理基础仍不明确。绝大多数内科医生认为AS是一种病。因此,有临床表现的重要器官(心、脑和下肢) AS应该被看成是AS 的并发症。在多数情况下,只是在出现AS 并发症才开始治疗。因为目前缺乏AS 的明确诊断标准,所以早期诊断和治疗很困难(甚至不可能)