妊娠糖尿病：规范管理之路.pptVIP

指南更新的重点（1） 1、对GDM定义的补充：提出早期筛查孕前糖尿病。妊娠早期首次检查时应对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估以及空腹血糖检查，如果FPG明显升高≥7mmol/L，应诊断为孕前糖尿病,而并非GDM。 2、对所有未诊断糖尿病的孕妇24~28w均应进行GDM筛查：未再提及低风险孕妇不需进行GDM筛查的概念。 3、GDM筛查和诊断由以往的100gOGTT一步法和50g-100gOGTT两步法合并为一步法，统一改为75gOGTT法。 指南更新的重点（2） 4、GDM诊断标准的变化：75gOGTT三点血糖值任意一点超标即可诊断。 5、GDM孕妇于产后6~12w进行糖尿病筛查。 6、既往有GDM病史的女性需在产后终生进行糖尿病或糖尿病前期的筛查，至少每隔3年进行一次。 3、Evidence-Based Medicine HAPO研究：the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) 2000年7月~2006年4月 NIH（美国国立卫生研究院）支持 9个国家15个中心，包括亚洲3个中心 25505例孕妇在妊娠24~32w进行75gOGTT筛查，最终23316例孕妇入组双盲试验。 诊断截点确定的原则就是对母儿造成明显不良结局的血糖水平，其道理就跟我们诊断1型、2型糖尿病的标准是造成明显微血管病变的血糖水平相类比。 IADPSG讨论认为：当FPG≥5.1或1h ≥10.0或2h ≥8.5mmol/L时，胎儿或/孕妇不良结局就已经显著增加了，所以以此为GDM诊断标准。 Meta分析，1965~2001年，28项关于GDM转归的研究：产后6w~28y，2.6%~70%将发生T2DM，其中产后5年进入高峰期。 GDM子代仍存较大风险 无论是流行病学还是动物研究均表明，孕期胎儿暴露于母亲高血糖的宫内环境与成年后发生糖尿病有关，同时发现MS、Ob、HT、dyslipidemia 等代谢相关疾病发生风险也增加。 出生体重与这些代谢性疾病的关系呈U型分布，即低出生体重儿与巨大儿具有相同的风险。低出生体重或宫内发育迟滞与“节俭基因”有关。 针对Pima印第安人的研究发现，母亲较父亲有更高的糖尿病遗传倾向，即糖尿病母亲的孩子比糖尿病父亲的孩子患糖尿病的风险更高；其它研究证实这种不良影响无论母亲是T1DM、T2DM还是GDM都是相同的。 4、Standardized management “五部曲”： 孕前筛查 孕中严控 胎儿评估 分娩时机 产后随访 孕前筛查 GDM高危因素筛查：高龄、多产次、PCOS、超重或肥胖、DM家族史等。 孕前糖尿病评估：分级、评价肾功能、眼底、血压、HbA1c、超声心动图、甲状腺功能。 对于孕前糖尿病患者，应加强教育，重点包括如何控制孕前、孕中血糖，控制血糖的重要性、以及控制不佳造成的不良结局。建议患者孕前控制体重，推荐所有糖尿病患者孕前口服叶酸。 有肾功能减退以及24h尿蛋白＞2g者，不宜妊娠。 妊娠期眼底检查一旦发现增殖期视网膜病变，需要接受激光治疗以防眼底出血。 严密监测血压变化，一旦发现高血压可服用钙拮抗剂等降压药，但禁用ACEI类药物。 糖尿病患者血糖控制不理想时应推迟妊娠时机，最好FPG＜6.1mmol/L，HbA1c＜6.5%~7.0%以下，同时无低血糖发生情况下再准备妊娠。 孕中严控 监测血糖：血糖未控制正常情况下每日监测三餐前后和夜间血糖，必要时监测尿酮体。HbA1c每2~3月测定一次，妊娠期应控制在＜6%，最理想目标是＜5%。 控制血糖：包括饮食、运动和胰岛素三种方式。妊娠期FPG＜5.3（5.1）、PG2h＜6.7mmol/L，以避免低血糖及酮症。 孕期科学的营养指导十分重要，以达到良好的血糖控制并能保持孕妇和胎儿合理的体重增长。 美国IOM（Institute of Medicine ）2009年制定了不同妊娠阶段的孕妇体重增长的适宜范围：妊娠早期（前3个月）每日食物摄入量不需要增加，体重平均增加0.5~2Kg；单胎妊娠孕妇体重增长建议见下表；多胎妊娠：体重正常的孕期增长17~25Kg、超重的增长14~23Kg、肥胖的增长11~19Kg。 单胎妊娠孕妇孕期体重增长建议： 组别 体重增加（Kg） 中晚期体重增加（Kg/w） ＜80%（瘦型） 12.5~18 0.51 80~120%（正常） 11.5~16 0.42 120~150%（偏胖）7.0~11.5 0.28 ＞150%（过度肥胖） 5.0~9.0