小儿外科学16.DOCVIP

1 生後1日の新生児。在胎38週6日、体重2,970 gにて出生した。哺乳開始後から緑色の嘔吐を頻回に認め、次第に上腹部膨満を認めるようになった。血液検査にて炎症所見は認めない。胸腹部エックス線写真(別冊No.△)を別に示す。 最も適切な治療はどれか。 噴門形成術 人工肛門造設術 一期的肛門形成術 粘膜外幽門筋切開術 十二指腸‐十二指腸吻合術 写真№△  a b c d e f g h i j 無 正解 学年 禁忌 新/規 0 0 0 0 102 0 0 0 0 0 0 e 6 新規 1 2 3 4 119 0 0 0 0 0 0 e 5 新規 学年 試験種別 試験回数 試験日 正答率 識別指数 6 総合判定試験 1 2016/12/15 100.0 0.000 5 総合判定試験 1 2016/12/15 92.2 0.287 写真 難易度 領域 Taxonomy 問題区分 ID 有り 小児外科学 各論臨床短文 13547 ファイル名 20166g049.docx 各論 章:Ⅵ 消化器?腹壁?腹膜疾患 大項目:12 その他の重要な小児領域の疾患 中項目:B 胃?十二指腸の異常 小項目: 設問の狙い 　先天性十二指腸閉鎖症の治療法に関する問題である。 出生後の臨床症状、経過から、先天性消化管閉鎖を疑い、腹部X線写真から先天性十二指腸閉鎖症の診断は容易である。先天性十二指腸閉鎖症に対する手術術式は、ダイアモンド吻合と呼ばれる十二指腸‐十二指腸吻合術が標準術式である。 　先天性腸閉鎖症は、直腸肛門奇形（鎖肛）に次いで頻度の高い新生児外科疾患で、先天性十二指腸閉鎖?狭窄症はその半分を占め、出生6,000から1万に1例の頻度である。母体の羊水過多が約半数にみられる。病型は、膜様型、離断型多い。主症状は生直後からの嘔吐で、閉鎖部位がVater乳頭の口側か肛側かによって、それぞれ非胆汁性嘔吐か胆汁性嘔吐となる。また黄疸の遷延が約40%でみられる。心大血管奇形、腸回転異常、食道閉鎖症、直腸肛門奇形などの合併奇形が多い。診断は、腹部X線写真で拡張した胃泡と十二指腸ガス像がみられる、いわゆるダブルバブルサインが特徴的である。同様に胎児超音波検査や胎児MRIにてダブルバブルサインが認められるため、近年出生前診断症例が増加している。治療は、胃管の挿入による減圧、 水分?電解質失調の補正後、手術治療を行う。膜様型閉鎖では、十二指腸を切開し膜様閉鎖部を切除する。離断型では拡張した近位腸管を横切開、細い遠位腸管を縦切開し、十字に交差する様に吻合するダイアモンド吻合を行い、吻合部狭窄を予防する。合併奇形のない症例では予後は良好である。 選択肢解説 a　噴門形成術は、胃食道逆流症や食道裂孔ヘルニアに対する術式である。 b　人工肛門造設術は、中間位?高位型の直腸肛門奇形や長いタイプのヒルシュスプルング病に対して、新生児期に行われる。 c　一期的肛門形成術は低位型の直腸肛門奇形に対する術式である。 d　粘膜外幽門筋切開術は肥厚性幽門狭窄症に対する標準術式である。 e　先天性十二指腸閉鎖症に対する十二指腸‐十二指腸吻合術はダイアモンド吻合とも呼ばれ、術後の吻合部狭窄を予防するために日本人の小児外科医により開発された。  2 生後5時間の新生児。在胎37週5日、体重2,850 gで出生した。出生前超音波検査では特に異常を指摘されなかった。出生後、肛門部の異常に気付かれNICUに搬送された。呼吸状態に異常はない。尿検査にて尿中に胎便を認めない。会陰部の写真(別冊No.△)を別に示す。 新生児期に行う術式として適切なのはどれか。 直腸切断術 Ramstedt手術 人工肛門造設術 直腸尿道瘻切離術 カットバック肛門形成術 写真№△  a b c d e f g h i j 無 正解 学年 禁忌 新/規 1 1 65 1 34 0 0 0 0 0 0 c 6 新規 0 4 71 4 50 0 0 0 0 0 0 c 5 新規 学年 試験種別 試験回数 試験日 正答率 識別指数 6 総合判定試験 1 2016/12/15 63.7 0.335 5 総合判定試験 1 2016/12/15 55.0 0.379 写真 難易度 領域 Taxonomy 問題区分 ID 有り 小児外科学 各論臨床短文 13548 ファイル名 20166g050.docx 各論 章:Ⅵ 消化器?腹壁?腹膜疾患 大項目:12 その他の重要な小児領域の疾患 中項目:D 直腸?肛門の異常 小項目: 設問の狙い 　直腸肛門奇形（鎖肛）に対する手術治療に関する問題である。 会陰部の写真から、高位鎖肛（少な