病历书写与实习注意事项.ppt

病历书写与实习注意事项 郑州大学第二附属医院 赵玉兰教授 病历包括 病史部分 体格检查 辅助检查 病历摘要 入院诊断 签名 病史包括 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 一般项目 注意事项 正确、可靠 不能遗漏 书写要正确 时间、地点要描述清楚 主诉 主要痛苦 + 时间 注意事项 简明扼要； 能反映出哪个系统的疾病； 问诊要通俗，书写要用医学术语； 不用诊断术语； 按顺序描述。 现病史 对主诉进一步阐述； 1、起病情况及患病时间； 2、主要痛苦的特点； 3、伴随症状或排它症状。 疾病发生发展及诊疗经过； 病后对日常生活的影响。 既往史 平素健康 既往所患疾病及有无传染病史 手术、外伤、过敏史 输血史 预防接种史 个人史 社会经历：出生地、留居地和时间受教育程度、经济条件、业余爱好。 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物接触史及时间。 习惯与嗜好：烟酒等嗜好及时间。 婚姻史 结婚年龄 对方健康状况 夫妻感情 月经生育史 月经记录格式： 月经情况：色、量、有否痛经史，白带情况； 孕产情况：孕产次数及有否流产、死产、手术产及计划生育情况。 家族史 父母、兄弟姐妹及子女建康状况及子女数。 疾病情况：尤其是有否同类疾病、家族性及遗传性疾病。已死亡的要问明死因及时间。 体格检查 注意事项 按顺序描述，不能遗漏 注意甲状腺的描述 注意扁桃体的描述 注意肝脾肿大的描述 注意神经系统的描述 入院诊断完整全面 病因诊断 病理解剖及病理生理诊断 功能诊断 签名 冠以职称 签全名 字迹清楚 首次病程记录 一般情况 主诉及时间 简要的现病史情况 与本次疾病有关的情况 主要的阳性体征及有关的阴性体征 阳性的辅助检查结果 初步诊断、诊断依据、鉴别诊断 处理意见 签字 冠以职称 实习注意事项 遵纪守法，有事请假 尊敬师长，团结同学 爱护病人，提前观察病人 多看、多想、多问 腿勤、眼快 认真书写各种医学文件 技术操作正确 实习重要性 实习可将所学知识与实践结合起来，巩固理论知识，为今后更好地工作打基础。医学是一门高难度课程，不可能通过理论学习就会掌握，就会看病，它是通过临床实践不断地总结经验才能学到的。所以实习是非常重要的，是医学生学习过程中不可缺少的一环。所以大家一定要重视临床实习，不要错过这样一个好机会。 内科各个专业实习的特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 内分泌系统 血液系统 泌尿系统 正确处理好考研和实习的关系 考研固然很重要，可考研的目的是为了今后更好地为医学事业服务，在考研时如果不参加实习，就错过了一个好的机会，这个机会是无法弥补的，会感到终生遗憾。所以同学们要正确处理好它们的关系。在实习期间，尽可能参加查房，实习工作做完后可腾出时间复习考研功课，这样可两不误。 * *