第十七章 药物依赖与戒断.ppt

* 第十七章 药物依赖与戒断 教学目的与要求： 1、掌握基本概念：药物耐受性、药物依赖性、强 化效性、脱毒、复吸。 2、了解 药物依赖的机制：细胞和分子机制。 3、熟悉 药物依赖的临床表现及诊断。 4、学习 阿片类药物依赖性病人的麻醉处理。 教学重点与难点： 1、基本概念的掌握。 2、熟知药物依赖的临床表现及诊断。 3、学习阿片类药物依赖性病人的麻醉处理 第一部分 基本概念及依赖性药物的分类、临床表现和诊断 1、药物耐受性（drug tolerance）：是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减退以至消失；或如果获得同样的药物效应需要增加药物的剂量。 （一）药物依赖性（a）（drug dependence） 身体依赖（b）（physical dependence） 精神依赖（c）(psychological dependence) (二)依赖性药物的分类： (a)是指：药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，表现出一种强迫要持续或定期使用该药的行为或其它反应。 (b)是指：反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态. (c)是指：使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使周期性或连续性用药。 麻醉药品：阿片类（如吗啡、二乙酰吗啡哌替啶、芬太尼、美沙酮）可卡因（如古柯叶、古柯糊）及大麻类 精神药品：镇静催眠药和抗焦虑药，中枢兴奋药及致幻剂。 其它：烟草（tabacco）酒精（alcohol）挥发性溶媒（volatile erganic solvents）。 （三）强化效应：药物或其它刺激引起个体强制性行为。 正性强化（positive reinforce-effect） 负性强化效应（negative reinforcement effect） 3、药物依赖的机制及临床表现和诊断 （一）机制 形成和发展的神经解剖学基础(a) 细胞和分子机制(b) （a）中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展。研究表明介导身体依赖和精神依赖的中枢神经部位有明显的差别，参与身体依赖的脑区有蓝斑，中脑导水管周围灰质，内侧丘脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白球，中缝大核，延骨有旁巨细胞网状核，脊髓等，药物精神依赖性形成的主要解剖基础是腹侧被盖区（UTA），投射到伏隔核（nucleus accumbens, NAc）等中脑-边缘和中脑-边缘-皮层通路，又称中脑边缘多巴胺奖赏系统。 （b）中脑腹侧被盖区内存在极其丰富的多巴胺（DA）能神经元，其投射纤维在伏隔核和前额皮层有密集分布，此外，还有大量GABA能神经元及乙酰胆碱等中间神经元，GABA神经元与DA神经元有突触联系，在重量状态下，VTA、DA神经元的活动受到GABA中间神经元的紧张性抑制。NAc不仅接受中脑VTA DA神经元的抑制性投射，而且还汇集了PFC、海马、杏仁核等部位由谷氨酸（Glu）能介导的兴奋性传入神经末梢；在DA和Glu等多种神经递质的共同参与下对NAc突触后神经元发挥调控作用。NAc内存在大量DA受体，天然性或药物性激励刺激大多直接或间通过增加DA释放，后者作用于DA受体（主要是D1受体）从而完成奖赏效。不同的依赖性药物通过不同的机制促进NAc内DA释放，从而产生依赖性。（见表） 不同依赖性药物作用的受体信号转导机制 药物 作用受体 信号转导 阿片类药物 μδκ受体 Gisp 可卡因 通过抑 抑多巴胺转运体 间接兴奋多巴胺受体 Gi, Gs 安非他明 通过增加多巴胺释放 间接兴奋多巴胺受体 Gi, Gs 酒精 增强GABAA受体功能 抑制NMDA受体功能 配体门控性离子通道 大麻 兴奋CB1、CB2受体 Gi 致幻剂 部分激活5-HT2A受体 Gq PCP 拮抗NMDA受体 配体门控性离子通道 长期应用依赖性药物导致相应神经元敏感化和适应性改变，是药物依赖形成和发展的主要机制之一，神经元的上述改变是依赖性药物或其引起的神经递质释放作用于神经元突触后膜上相应的受体引起胞内信号转导系统和核内基因表达变化的结果。DA受体属于G蛋白偶联家族，DA作用于OA受体后，激活腺苷酸环化酶（AC），促成cAMP的形成，cAMP的增加可进一步激活依赖cAMP的蛋白激酶A（PKA），PKA一方面通过磷酸化细胞膜上的离子通道和受体改变细胞膜的电生理特性，导致神经元敏感化；另一方面，PKA通过磷酸化转录因子，调控与药物依赖相关的靶基因的表达，其最终效果是改变细