工伤认定表-温州市.docVIP

工 伤 认 定 表 申请日期： 年 月 日 编号：〔2006〕 号 申请人（单位） 单位地址 经办人姓名 电话 受伤职工参保编号 受伤害职工姓名 性别 身份证号码 受伤害职工详细住址 联系电话 职业、工种或 工作岗位 建立劳动 关系时间 事故时间 伤害部位 初诊时间 医疗费用总额（初算） 受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）： 用人单位经办人签名： 年 月 日 受伤职工意见： 受伤职工签名： 年 月 日 用人单位申请意见： （单位印章） 法定代表人签字： 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 经办人签名： 年 月 日 审核意见： 审核人签名： 年 月 日 工伤认定结论： 依据《工伤保险条例》第十四条第 项的规定，认定 （职工）为因工负伤。其受伤害部位和程度，经医疗机构诊断： 。 如对本决定不服，可在本认定表送达之日起60日内，向本级人民政府或上级劳动保障行政部门申请行政复议。 （认定机关盖章） 年 月 日 备注：1、本表适用于工伤参保职工因工负伤且达不到伤残等级的工伤认定； 2、本表一式四份，认定机关、企业、受伤职工、经办机构各一份。 温州市劳动和社会保障局印制