激素类药物的合理应用讲义.docVIP

激素：为所有的内分泌腺体所分泌的生物活性物质， 具有广泛的生理调节作用。其作用强大、活性高、用量小。调节机体的主要物质代谢，调控机体器官的发育和功能，参与机体的应激反应，维持机体内环境的稳定。今天我们学习的激素主要指的是肾上腺皮质激素中糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应、禁忌症、用法及疗程。 我们先了解什么是肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌激素的总称，属甾体类（类固醇）化合物，为环戊烷多氢菲（甾核）的衍生物。 我们复习一下解剖和生理学的内容，看看肾上腺在哪？见图。肾上腺左右各一，位于肾脏的上方，腹膜后。右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈椭圆形或半月形，肾实质分皮质和髓质两部分。肾上腺皮质又分为三层，由外到内分别为球状带、束状带和网状带。球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固酮（aldosterone），调节人体的水盐平衡；束状带细胞分泌糖皮质激素以皮质醇为主，参与糖、脂肪和蛋白质代谢的调节。网状带细胞分泌性激素，主要是雄激素，也有少量雌激素，如脱氢异雄酮（dehydroepiandrosterone）和雌二醇（estradiol）。 关于肾上腺的知识是如何获得的呢？1855年，Addison描述了肾上腺破坏性病变引起的症状，肾上腺的生理意义为人们所了解。1856年，Brown-Sequard的创造性实验，摘除肾上腺，证明肾上腺为生命所必需。1927年，Cori等证明肾上腺机能不足的特征是碳水化合物的贮存耗竭。1933年，Harrop和Loeb证明，肾上腺机能不足的特征是钠从肾的丢失。这样，肾上腺就与糖代谢和钠代谢相联系。 到1943年，Reichstein和Shoppee从肾上腺皮质分离出28种类固醇物质结晶，阐明其化学结构和生物活性。1952年，Tait做了同样的工作，最后找到了醛固酮（Simpson et al.1954）。 1950年，美国科学家亨奇（Philip S.Hench）因发现可的松治疗风湿性关节炎、美国科学家肯德尔（Edward C.Kendall）和瑞士科学家莱希斯坦（Tadeus Reichstein）因研究肾上腺皮质激素及其结构（合成类固醇的化学基础研究）和生物效应而共同获得诺贝尔生理学或医学奖。 下面我们一起来学习肾上腺皮质激素类药中最重要的一类药糖皮质激素类药(glucocorticoid)。 先看它们化学结构。其基本结构为甾核，共同特点：生理活性必需基团为C3的酮基，C4与C5之间为双键，C20羰基。 糖皮质激素在上述特点基础上加上：C17有α羟基，C11的酮基有氧或羟基。如此则糖代谢作用和抗炎作用增强，对水、盐代谢的作用弱。 盐皮质激素则无上述特点，C17无α羟基，C11无酮基有氧或羟基，或有氧但与18位碳结合，因而对水、盐代谢有较强作用，对糖代谢的作用弱。 我们来看几个具体的糖皮质激素的化学结构。可的松与氢化可的松、泼尼松和泼尼松龙的区别在于C11是酮基还是羟基，可的松与泼尼松的区别是泼尼松C1和C2之间有双键。 除了具有糖皮质激素的共同特点外，地塞米松C16有甲基，C9有甲基氟，C1和C2之间有双键。 根据作用的强弱和作用时间的长短，糖皮质激素分为：短效：可的松、氢化可的松；中效：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、曲安西龙（去炎松）；长效：地塞米松（氟美松）、倍他米松；外用：氟轻松（肤轻松）。 糖皮质激素的生理效应 1、对糖代谢的影响。糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。其机制为：① 促进糖原异生；② 减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程；③ 减少机体组织对葡萄糖的利用（抗胰岛素作用，降低组织细胞对其反应性）。 2、对蛋白质代谢的影响。促进肝外组织（肌肉、胸腺、骨等）的蛋白质分解，并加速氨基酸进入肝脏，生成肝糖原；大剂量能抑制蛋白质的合成。所以久用会产生生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等副作用。 3、对脂肪代谢的影响。促进脂肪分解，大剂量增加血浆胆固醇，并激活四肢皮下的脂肪酶，使脂肪重新分布，四肢脂肪减少，脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成向心性肥胖，表现为满月脸和水牛背。 4、对水盐代谢的影响。较弱的盐皮质激素的作用，能储钠排钾。增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素，产生利尿作用。 抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收，长期使用可引起低血钙。 5、允许作用（permissive actiom）：对有些组织细胞无直接激活作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件（允许作用）。如糖皮质激素参与应激反应，可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。 6、其它生物学作用：抑制骨的形成，促进其分解；参与应激反应。 小结：对三大物质代谢及水盐代谢的影响： ① 促进糖异生，血糖升高； ② 蛋白质分解增强，合成减少； ③ 脂肪分解及