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ICU重症病人应激性高血糖血糖控制及护理 大连大学附属新华医院 张晶 二、应激性高血糖的发 生机制 其他因素 长期卧床可使肌肉对胰岛素敏感降低 应激状态下，高龄患者胰岛素反应不足 糖尿病、肥胖、某些激素类药物和免疫抑制剂等 也可引起高血糖 四、应激性高血糖的防治对策 解除应激原 控制原发病能减轻机体的应激程度，减少升糖激素如儿茶分胺、胰高血糖素、皮质醇的释放，减少前列腺素、白三烯、IL-6等释放，有助于降低血糖。 四、应激性高血糖的防治对策 正确的营养支持 早期加强营养支持可部分纠正ICU患者的代谢紊乱，增强机体抵抗力，促进患者功能恢复。营养支持的原则为高热量、高蛋白质，但不升高血糖，并适量增加维生素及钾、钠等无机盐。 四、应激性高血糖的防治对策 胰岛素强化治疗 四、应激性高血糖的防治对策 胰岛素强化治疗 微量泵持续泵入普通胰岛素 基础治疗? 生理盐水50 ml+胰岛素50 u，其含量为1U /ml，使用微量泵泵入,泵入速率1 ml/h即1U /h 调整方法? 入院时同时送检实验室血糖及纸片法血糖测定，明确血糖增高，启动治疗 肠外营养? 补充胰岛素按常规剂量 （1：4~6），再根据患者血糖水平调整比例 四、应激性高血糖的防治对策 胰岛素强化治疗 血糖控制 要求在12～24h内使血糖达到控制目标7.8-10.0mmol/L 血糖测定连续3次以上达控制目标,测定频率可改为4h一次 起始剂量4～6U/ h 血糖以每小时4～6mmol/ L 速度下降 如果2 h 血糖不能满意下降, 提示患者对胰岛素敏感性下降, 胰岛素剂量宜加倍至10～12U/ h 若血糖下降速度过快, 则根据情况减少胰岛素的泵入 初始血糖值30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再静脉泵入 四、应激性高血糖的防治对策 血糖监测 五、护理 加强专业知识培训 正确监测血糖 低血糖并发症的观察与处理 五、护理 加强专业知识培训 培训的主要内容有： 严格控制血糖的意义 控制血糖的目标值 血糖监测的准确性 血糖监测频率 胰岛素泵输注速度的调节方案 低血糖等并发症的观察与处理等 五、护理 正确监测血糖 检测方式：静脉抽血化验 快速指尖末梢监测 动态血糖监测系统 五、护理 低血糖并发症的观察与处理 低血糖：血糖＜3.3 mmol/L （60 mg/dl） 轻度：有植物神经系统症状，包括寒战（震颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神经质、心动过速、面色苍白等 严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力模糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克 处理：一般轻者口服果汁、糖水，重者静脉注射50%葡萄糖液20-50ml,30min后复查血糖，直至患者清醒，维持血糖在11.1mmol/L左右，预防新的低血糖再次发生。 * 一、应激性高血糖的概念 E B D C A 严重创伤 急性心肌梗死 脑血管意外 严重的感染 大手术 以高血糖为 特征的糖代 谢紊乱 易被忽视 高能量消耗和高分解 应激性高血糖的诊断 多数临床认为，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上 血糖≥11mmol/L (200mg/dl） 或其空腹血糖≥6.8mmol/L (126mg/dl)者，即可诊断为应激性高血糖 二、应激性高血糖的发生机制 应激性高血糖的发生机制： 抗调节激素 细胞因子的大量释放 外周组织胰岛素抵抗 二、应激性高血糖的发生机制 抗调节激素： 儿茶酚胺：升高血糖和促进糖原分解 高浓度肾上腺素： 明显抑制胰岛素合成 导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高 二、应激性高血糖的发生机制 抗调节激素： 糖皮质激素： (1) 抑制胰岛B细胞分泌胰岛素 (2) 拮抗胰岛素对肝脏糖产生及输出的下调作用, 促进肝脏糖异生 (3)通过抑制骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖转运体(GLUT4)移位，抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取及处理 (4)促进脂肪分解，增加游离脂肪酸在线粒体竞争性抑制丙酮酸氧化 分解激素往往起相加和协同作用 二、应激性高血糖的发生机制 细胞因子的大量释放 IL-1、IL-6、TNF-α 细胞因子导致高血糖: ★ 细胞因子直接引起胰岛素受体及其下游信号分子发生变化，从而引起胰岛素抵抗 ★ 细胞因子引起一些蛋白的