应激性高血糖的诊治.pptVIP

应激性高血糖的诊治 一般糖尿病的治疗 应激性高血糖的治疗 糖尿病的综合治疗（D5） 戒烟 阿司匹林：高危患者 控制血压：首选ACEI/ARB类药物 控制血脂：他汀 控制血糖 常用降糖药物 双胍类：二甲双胍 磺脲类：格列齐特、格列美脲 增敏剂：吡格列酮 DPP-4抑制剂：西格列汀 GLP-1激动剂：艾塞那肽 α糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈 胰岛素：超短效、短效、中效、超长效、预混 超过80% ~90%的急重症患者发生血糖升高其中约60%的患者无糖尿病病史。 危重患者血糖升高的原因 应激导致升糖激素与降糖激素作用失衡 医源性因素 原发性因素：常见胰腺炎、糖尿病或腹部外伤病人 高血糖的危害 降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞杀伤功能，损伤机体免疫系统 微生物在高糖环境下迅速生长繁殖 细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水 治疗 必须重视应激性高血糖的处理，合适的降低高血糖，可以明显减少急性并发症（如感染和心脑血管事件等）甚至慢性并发症。 血糖控制的目标值应个体化。 尽量避免诱发低血糖症。 危重病患者中胰岛素的有益作用 降低血糖，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合； 促进组织对葡萄糖的摄取； 保护缺血组织。 最佳目标血糖水平？ 是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？ 什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？ 重症患者血糖应该控制在什么样的水平？ Diabetes Care in the Hospital:NICE-SUGAR Study (1) Largest randomized controlled trial to date Tested effect of tight glycemic control(target 4.5~6.0mmol/L) on outcomes among 6,104 critically ill participants Diabetes Care in the Hospital:NICE-SUGAR Study (2) 90-day mortality significantly higher in intensively treated vs conventional group (target 8.0–10.0 mmol/L) – 78 more deaths (27.5% vs 24.9%; P=0.02) – 76 more deaths from cardiovascular causes (41.6% vs 35.8%; P=0.02) – Severe hypoglycemia more common (6.8% vs 0.5%; P0.001) 中庸之道，过犹不及 一方面要积极地控制高血糖。严重的高血糖可以危及生命 ; 另一方面，在控制高血糖的过程中，又要避免低血糖，尤其是不应发生严重的低血糖。低血糖同样可以致死致残。 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L） 非危重患者 餐前7.8mmol/L 餐后10mmol/L 静脉注射胰岛素 微量泵 胰岛素50U加入生理盐水50ml 输液器 胰岛素50U加入生理盐水500ml 胰岛素的初始剂量 初始剂量：一般2~4U/h 降糖治疗开始后，必须密切监测血糖的变化，切忌发生低血糖。 静脉注射胰岛素剂量与速率 患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度 血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.5～4u/h）； 血糖下降速度大于6.1mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半， 若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3～6g加1u胰岛素来控制 危险的并发症——低血糖 血糖＜3.9mmol/L 处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注，15分钟后重测血糖 老年人反应性差，易发生低血糖，尤其夜间，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严 重症患者低血糖的临床症状有时难以与其他危重病相鉴别 血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3~4次血糖值在7.8~10.0mmol/L之间，改为每4小时一次 * * 、 4.4~6.1mmol/L？ 7.8~10.0mmol/L？ 7.8~11.1mmol/L？ ADA. IX. Diabetes Care in Specific Settings. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S45. ADA. IX. Diabetes Care in Specific Set