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咯 血(hemoptysis) 咯 血 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 与口腔、鼻、咽部出血鉴别 上消化道出血引起的呕血鉴别 咯血与呕血的鉴别 [病因与机制] 1．支气管疾病 2．肺部疾病 3．心血管疾病 4．其他 [病因与机制] 肺结核 咯血的主要原因 肺结核出血机制 大量咯血的原因 [病因与机制] 心血管疾病 二尖瓣狭窄 小量咯血或痰中带血丝、大咯血 急性肺水肿和急性左心衰竭 肺梗塞 肺动脉高压和肺血管炎 [病因与机制] 其他 咯血 血液病 急性传染病 风湿性疾病 气管、支气管子宫内膜异位症等 [临床表现] 1．年龄 青壮年 40岁以上，吸烟史 [临床表现] 2．咯血量 小量、中等量、大量 大量咯血 持续或间断痰中带血 痰中带血或血性痰 [临床表现] 3．颜色和性状 咯血颜色鲜红 铁锈色血痰 砖红色胶冻样血痰 暗红色 浆液性粉红色泡沫祥血痰 粘稠暗红色血痰 [伴随症状] ①发热 ②胸痛 ③呛咳 ④脓痰 ⑤皮肤粘膜出血 ⑥伴黄疸 [问诊要点] ①首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血 ②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味 ③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系 ④有无周身出血倾向与黄疸表现等 * * 无痰 常有血痰数日 出血后痰性状 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 除非咽下，否则没有 黑便 酸性 碱性 反应 食物残渣、胃液 痰、泡沫 血中混有物 棕黑、暗红、有时鲜红 鲜红 血色 呕出，可为喷射状 咯出 出血方式 上腹不适、恶心、呕吐等 喉部痒感、胸闻、咳嗽等 出血前症状 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 病因 呕 血 咯 血 谢 谢 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别 查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查可确定 参考病史、体征及其他检查方法，对咯血与呕血进行鉴别 1．支气管疾病 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等 出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致 2．肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等 较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌-病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等 在发生咯血的肺炎中，常见者为肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎 支原体肺炎在有剧烈咳嗽时，亦可有痰中带血 在我国，咯血的主要原因，首推肺结核 引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干酷性肺炎，急性血行播散性肺结核少有咯血发生 其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血 如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉痪破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命 3．心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄 小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血 心血管疾病 当出现急性肺水肿和任何性质心脏病发生急性左心衰竭时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰 并发肺梗塞时，咯出粘稠暗红色血痰 原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，以及肺血管炎，均可发生咯血 4．其他 血液病( 如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等 ) 急性传染病( 如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等) 风湿性疾病( 如Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等) 气管、支气管子宫内膜异位症等 3．颜色和性状 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红 铁锈色血痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎(Klebssiellar pneumonia)。 二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色 左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫祥血痰 并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰 2．咯血量 每日咯血量在100ml以内为小量，100－500ml为中等量，5ml以上(或一次咯血300－500ml)为大量( 有人认为一次咯血＞