2-临床信息的分析和判断.ppt

一、临床信息的收集 （一）临床信息的内容 病史 症状 体征 实验检查 器械检查 （二）、临床信息收集的方法 系统问诊和重点问诊 系统体检和重点体检 实验检查的选择 （三）、收集临床信息的出发点 根据信息 主诉 现病史 过去史 个人史 家族史 治疗史 体征 辅助检查结果 根据目的 诊断 鉴别诊断 治疗方案 治疗监护 预后估计 （三）收集临床信息的出发点（举例） 1、主诉 主诉特点 伴随症状体征 相关病史 相关实验检查 2、鉴别诊断 可能的疾病 临床表现 实验检查表现 3、诊断 病变部位 病理 功能 病因 诱因 分型分期分度 并发症 4、治疗 制定方案 疗效考核 发现不良反应 检查依从性 治疗需要的信息 诊断、分型分期分度 病因、诱因 并发症、伴发症 过去史 治疗史、治疗反应 不良反应史（含过敏史） 肝肾功能 疗效 不良反应 依从性 (四）临床信息收集不当的表现 重主诉轻伴随症状体征 重现病史轻过去史个人史 重实验检查轻病史症状体征 重诊断轻治疗 重病因轻诱因 重局部轻全身 重表象轻内在 （五）临床信息收集不当的原因 讨论 二、临床信息的分析和判断 （一）临床信息的性质 客观－主观 表面－内在 生理性－病理性 明显－隐匿 结构－功能 宏观－微观 局部－整体 特异－非特异 动态－静态 过去－现在 间歇－持续 （二）临床信息之间的关系 先后或同时 有关或无关 原发或继发 因或果 并存或转化 （三）临床信息的进一步处理 真实化：不实－事实 偏倚－恰当 完整化：零星－全面 局部－整体 目前－过去 系统化：繁琐－简明 紊乱－条理 矛盾－统一 （四）临床信息的综合判断 典型－不典型 常见－罕见 早期－晚期 真实－虚假 扩大－缩小 关键－枝节 医源性－病源性 （五）临床信息分析判断不当的表现 时间关系 空间关系 心理病理 生理病理 因果 真伪 普遍特殊 讨论 临床信息分析判断不当的原因 * * 临床信息的分析和判断 复旦大学附属中山医院 蔡映云 * * * * *