医疗美容机构评价试点.docxVIP

附件3医疗美容机?构评价试点?申报书申报单位（盖章）：申报日期：中国整形美?容协会 制一、基本情况机构名称地 址邮政编码联系电话传真电话机构实际开?放床位数机构业务用?房建筑面积?m2机构人数（有四险一金?人员）人，其中卫生技?术人员数 人，管理人员数? 人；法定代表人?联系电话（办）： （手机）：主要负责人?电子邮箱联系电话（办）： （手机）：（一）技术队伍情?况1．医师人员一?览表姓 名性别出生年月学历学位职称专 业从事本专业?年限学术团体及?杂志担任职?务注：人员较多，可另附页。2．护理人员一?览表姓 名性别出生年月学历学位职称专 业从事本专业年限学术团体及?杂志担任职?务3．职称结构总 计人 数职称分类正高级副高级中 级初 级合 计卫 生技 术人 员小 计医 师护 士技术人员管理人员其 他（二）医疗服务能?力和水平1.常规技术常规技术名?称近五年开展?例数年年年年年注：常规技术较?多，可另附页。2.重点技术重点技术名?称近五年开展?例数年年年年年3.特色技术特色技术名?称近五年开展?例数年年年年年特色技术先?进性□国内最早 □国际最早 □国内领先 □国际领先特色技术应?用情况说明?：特色技术名?称近五年开展?例数年年年年年特色技术先?进性□国内最早 □国际最早 □国内