甲状腺激素应用问题.pptVIP

甲减的治疗：甲状腺激素临床应用中的若干问题 上海交通大学附属第一人民医院 内 分 泌 科 吴 艺 捷 甲状腺激素在临床广泛应用于甲状腺疾病的治疗 替代治疗 由于各种原因导致内源性甲状腺激素不足，引起的甲状腺功能减退症，是重要的治疗手段 除了一些可导致自限性甲状腺功能减退的情况，治疗常常是终身的 抑制治疗 抑制TSH对甲状腺的过度刺激 治疗药物 甲状腺片（生物制剂，含T3、T4，国内） 左旋甲状腺素钠（ L-T4，人工合成） 三碘甲腺原氨酸（ T3，人工合成） 正常成人甲状腺激素的合成与分泌 T4 100 nmol 大约等于75 mg 甲状腺激素的脱碘代谢 T3的半衰期较短，服药后血T3水平波动较大 T4服用后在体内有一个向T3转化过程，不导致血T3水平较大波动 L-T4替代治疗在甲状腺功能减退中广泛应用 生物利用度高，平稳的T3血药浓度 ATA推荐的L-T4治疗计划 剂量在个体间有差异 成人替代：1.7 mg/kg/d 儿童需要的剂量较大，最高可达4 mg/kg/d 老年人需要较少，可小于1 mg/kg/d 对于老年人、有心脏病史者初始剂量要小，剂量增加要缓慢 治疗弥漫性非毒性甲状腺肿 目的 抑制垂体TSH的促甲状腺作用 无TSH刺激→甲状腺滤泡功能性萎缩→甲状腺肿缩小 部分甲状腺肿患者可能存在隐性甲减，替代治疗可维持正常代谢 目标值 TSH降至正常范围最低限（0.3-0.8mU/L） 指征 血清sTSH正常或稍增高是使用甲状腺激素治疗的指征 治疗弥漫性非毒性甲状腺肿 治疗中随访（每3个月）指标 耐受性：剂量有个体差异 肿大的甲状腺缩小：硬度、大小(B超) TSH(正常最低限0.3-0.8mU/L) 无甲状腺毒症 疗程（有争议） 终生用药，但1-2年后减量 用抑制剂量，通常6个月达到最佳疗效，持续1.5-2年 联合碘补充可提高疗效 L-T4治疗甲状腺肿的剂量 多结节性甲状腺肿 接受甲状腺素治疗前应 测定血sTSH 行TRH兴奋试验 甲状腺放射性核素扫描 若能排除功能自主性结节，可采用甲状腺素治疗 如血清sTSH低，不宜用甲状腺素治疗 甲功正常的结节性甲状腺肿的治疗 不适合L-T4治疗的情况 有相对手术指征者 同位素：“凉”结节或“凉”区域 B超：“低回声” 细胞学检查有疑问 有绝对手术指征 20岁以下或60岁以上孤立结节 功能正常的自主性结节（“热”结节） 甲功正常的结节性甲状腺肿的治疗 适宜L-T4治疗的情况 有局部症状，如吞咽、呼吸困难或颈动脉压迫但不能手术 治疗中注意情况 定期测定TSH浓度 定期B超检查 6个月后部分病人可有一定程度缓解 疗程 治疗一年左右，无效者停用 有效者可继续治疗 甲状腺功能正常的良性冷结节 将142名孤立的良性甲状腺“冷”结节患者分成三组：胶质样结节、增生性结节和腺瘤样结节 L-T4治疗一年后B超随访，结节缩小：胶质样结节31.8%，增生性结节26.7%，腺瘤样结节25.0% 细胞学检查表明，治疗后体积缩小的结节趋于胶质样改变，体积增大者趋于细胞增生，腺瘤样改变或性质不明 冷结节中，细针穿刺证实为良性者也可进行L-T4治疗 预防功能正常的甲状腺肿切除后复发 手术治疗的情况 临床上常对一些巨大的功能正常的甲状腺肿进行手术治疗 发现形态异常（凉结节、囊肿和腺瘤）时单侧切除 多结节时选择性切除 甲状腺手术治疗后，由于负反馈机制，血清中的TSH浓度会有不同程度的升高（高于正常水平） TSH使甲状腺细胞受到刺激，使甲状腺组织增生，导致甲状腺肿复发 优甲乐能够有效地抑制垂体TSH的分泌，从而达到预防甲状腺肿复发的作用 预防功能正常的甲状腺肿切除后复发 替代治疗的适应症 残留一半以上甲状腺组织者可暂不替代 残留组织较少者立即替代 替代治疗的目的 弥补术后残余组织合成激素不足，维持应激期代谢水平 无论是否替代，均需定期监测 B超 激素水平（TSH） 结节性甲肿术后预防复发L-T4推荐剂量 先天性甲减的替代治疗 检出率通常为1/3000-1/4000，缺碘地区更高 新生儿筛查为诊断的重要方式 出生后5天内TSH浓度20mU/L时，需进一步检查确诊 患儿通常有甲状腺的萎缩，发育不全或异位等异常 一旦确诊应立即开始替代治疗以防止出现不可逆转的神经精神系统发育异常 L-T4治疗先天性甲减的推荐剂量 原发性甲减 多种原因可致原发性甲减 桥本甲状腺炎 甲状腺术后 放射性碘治疗后 药物的影响 不论原因如何，只要出现甲减，都应进行替代治疗 从小剂量开始，逐步增加剂量，直至甲状腺激素水平正常 剂量存在个体差异 季节变化可影响剂量，冬季稍增 原发性甲减治疗 Ideally L-T4 should be taken before eating, at the same time of day, and at le