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《病历书写基本规范》解读 病历书写如何适应新形势 关于病案管理和病历书写的规定 实施《病历书写基本规范》注意点 《医疗事故处理条例》中与病历书写有关的规定以及对病历的要求 住院病历评分标准单项否决的问题 病历书写中普遍存在的一些问题 病历书写注意事项 病历书写如何适应新形势 “写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终生不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”（张孝骞） 关于病案管理和病历书写的规定 病历书写的基本要求 1、书写用笔的要求： 1）住院病历书写、签名或修改应当使用蓝黑墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 2）可使用红笔书写的特例：医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名；检验报告单有异常结果的应用红色墨水标注“（+）”于检验报告单的左上角；医嘱中药物过敏试验阳性结果的应用红色墨水标注“（+）”。 关于病案管理和病历书写的规定 2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，修改时，修改人员应当签名、注明修改日期，并保持原记录清楚、可辨。 关于病案管理和病历书写的规定 3、病历中的各种记录应注明记录时间并具 体到分钟，所有的记录应由本院合法执