房颤的治疗（易忠）.ppt

心房颤动及其治疗 主要内容 房颤概述 房颤治疗 恢复并维持窦律（药物/非药物） 控制心室率（药物/非药物） 抗凝治疗 概述 患病率 概述 在所有房颤患者中：1/3为阵发性房颤；2/3为持续性和永久性房颤 脑中风率：房颤患者为非房颤患者的 6倍 概述 房颤的发生机制目前尚未完全阐明，可能主要涉及自律性增加和折返两个过程。前者与一个或数个病灶快速除极化有关，后者可能涉及到一个或多个折返环。 概述 房颤的危害 常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏 心动过速性心肌病：长期房颤伴快速心室率 增加血栓栓塞的发生率(5-17倍)：脑卒中的主要原因，尤其是老年人 恶化心功能 增加死亡率 房颤主要的临床问题 因为房颤症状而入院 栓塞和中风 抗凝治疗问题（尤其是老年房颤患者） 充血性心衰 丧失房室同步性 丧失心房的辅助泵作用 由于房颤快速心室反应引起的心动过速性心肌病 频率相关的心房扩大和房性心肌病 长期慢性症状生活质量下降 房颤的结果 心房电重构 心房缺血 心房结构重构 心房扩张/收缩力下降 可以引起心动过速性心肌病 房颤可引发恶性室性心律失常，可见于有器质性心脏病患者，也可见于特发性房颤患者。恶性室性心律失常是猝死的常见机制，因此，房颤是一种潜在恶性心律失常。 概述 房颤的分类—经典的3P分类 阵发性房颤（Paroxysmal） 2-7天，常于24小时内自行转复为窦性节律 持续性房颤（Persistent） 2-7天,可通过药物或电复律转复为窦律 永久性房颤（Permanent） 未曾转复或不能转复为窦性心律 房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可用“新近发生的”或“新近发现的”命名 房颤的病因 心源性 非心源性 孤立性房颤 概述 孤立性房颤 年龄60岁 没有心肺疾病的临床病史 没有心脏超声的阳性结果 孤立性房颤15年累计卒中的发生率1.3% 概述 引起房颤的器质性心脏病 高血压 冠心病 瓣膜性心脏病 心肌病(扩张型, 肥厚型, 限制型) 先天性心脏病 (尤其是房间隔缺损) 心包炎 (急性, 缩窄性, 心脏外科术后) 预激综合征 概述 引起房颤的心外疾病、因素 肺疾病 (COPD,肺炎,肺栓塞) 甲亢 全身系统疾病 电解质紊乱 茶碱类、咖啡 “孤立性” 房颤 主要内容 房颤概述 房颤治疗 恢复并维持窦律（药物/非药物） 控制心室率（药物/非药物） 抗凝治疗 治疗前需要考虑下列因素 患者的年龄 房颤的类型 症状 持续时间 血流动力学 心功能 相关的疾病 药物或非药物治疗的选择 治疗－恢复并维持窦律 恢复并维持窦律的潜在临床益处 提高运动耐量 提高心输出量 没有症状，患者获得更好的生活质量 不需长期抗凝治疗 减少血栓栓塞的危险 减少心动过速介导的心肌病 治疗－恢复并维持窦律 需要考虑的因素 房颤引起的危害大小 复律后维持窦律的可能性大小 下列情况药物复律疗效差 房颤持续时间12月 左房显著扩张 (4.5 cm) 风湿性二尖瓣疾病 下列情况可考虑药物复律 房颤伴发明显的临床症状 最近新发生的房颤 左房内径正常或仅轻度增大 治疗－恢复并维持窦律 在房颤发作的头7天内进行药物转复似乎非常有效 近期房颤发作的患者中有一大部分会在24-48小时内自动恢复正常心 对≤48小时的房颤发生血栓栓塞的精确危险尚不清楚 对≥48小时的房颤进行3周的抗凝，可以减少栓塞危险 (5.3% vs 0.8%) 经食道超声（TEE ）筛查可减少复律前抗凝时间 治疗－恢复并维持窦律 药物复律 依布利特 （静脉注射） 心律平（口服） 胺碘酮（口服、静脉） 体外电复律 心内电转复 植入型心房除颤器 药物治疗的优点： 简便易行 一次性费用少 患者易接受 长期药物治疗的原则 开始：小或中剂量 根据效果和有无副作用 滴定法逐渐增大剂量 严密观察毒性、副作用 治疗－恢复并维持窦律 药物治疗总有效率： 60-70% 影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 基础心脏病 其他 药物复律的建议 I类：氟卡胺，多菲特利，心律平，依布立特（尖端扭转型室速） IIa类： 胺碘酮 疗效较差的药物 ?-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛 复律治疗 心律平（600mg，12片顿服） 无窦房结或房室结功能障碍 无束支阻滞 QT间期正常 没有器质性心脏病（尤其是缺血性心脏病 ） 治疗－恢复并维持窦律 药物复律的常见副作用 心动过缓 房室传导阻滞 尖端扭转型室速 脑栓塞 治疗－恢复并维持窦律 副作用：致心律失常作用 发生的时期 增加药物剂量（治疗的滴定期） 高危患者 器质性心脏病，尤其是充血性心衰 建议：高危患者住院接受药物复律 治疗－恢复并维持窦律 入选条件 QTc ≤460 ms 持续时间短、无心衰