2016-06-07跟骨后“L”形切口结合双带线铆钉治疗跟骨结节撕脱骨折.docx

跟骨后“L”形切口结合双带线铆钉治疗跟骨结节撕脱骨折摘要目的 为了获得跟骨结节撕脱骨折的坚强固定，开放复位内固定术依然是首先治疗措施，但传统的内固定技术存在着诸多风险。我们将介绍一种新的外科治疗技术—跟骨后“L”形切口结合双带线铆钉编织缝合远侧部分跟腱固定跟骨结节撕脱骨折。方法 回顾分析2015年2月至2015年11月，年龄均大于60岁、平均年龄69.2岁的5位闭合性跟骨结节撕脱骨折患者，均为急性损伤后就诊，女性4例，男性1例；右跟骨结节 2 例，左跟骨结节 3 例；5例患者均采取跟骨后“L”形切口，并利用2个双带线缝合铆钉“三角形”编织缝合远侧部分跟腱来固定骨折片，采用美国足踝外科协会(American 0rthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分系统评价术后疗效。结果 术后5名患者均获得随访，随访时间为12-20月，骨折均获得愈合，愈合时间在10-12周，平均10.4周。术后AOFAS踝与后足评分为 85～98分，平均92分；其中优3例，良2例，优良率为100%。结论 跟骨后“L”形切口结合双带线铆钉治疗跟骨结节撕脱骨折结果优良，可以减少术后并发症同时可以获得骨折坚强的内固定，有利于骨折的快速愈合和患者功能的早期恢复。引言跟骨骨折的是一种发生率相对较低的骨折类型，跟骨骨折流行病学调查显示其年发生率约为11.5/10万，男性约为女性的2.4倍[1]。而跟骨结节撕脱骨折又是跟骨骨折“家族”中一个较小的分支，其发生率仅占跟骨骨折的2.6%[2]，正是由于其发生率低，人们对其认识往往不足而导致治疗的延迟，进而可出现皮肤软组织坏死和严重的伤口并发症等问题[3]，因此近来人们对跟骨结节撕脱骨折重视程度越来越高。跟骨结节撕脱骨折与多种因素有关，包括跟骨的骨密度水平、损伤的机制、跟腱纤维的力量传导[2]，因此跟骨结节撕脱骨折好发人群包括骨质疏松患者、糖尿病患者及自身免疫功能紊乱的患者[4-7]，因为这部分人群骨密度水平往往偏低[8]。而骨质疏松性跟骨结节骨折的患者多为老年人，但也有年轻特发性骨质疏松跟骨结节骨折的报到[9]。目前跟骨结节撕脱骨折的研究多围绕骨折的分型、治疗的措施（保守治疗或手术治疗）、手术的时机、手术的切口、手术的方式（内固定或外固定）、内固定材料的选取等进行的。随着老龄化社会到来，老年性骨质疏松导致的跟骨结节撕脱骨折的患者可能会越来越多，因此提高对跟骨结节撕脱骨折的认识，把握好治疗适应证，选择恰当的手术切口、手术方式、内固定材料、固定方式等显得尤为重要。本文将回顾分析5例老年性跟骨结节撕脱骨折病人资料，进一步探讨跟骨结节撕脱骨折手术时机、手术切口方式、内固定材料的选择和如何改进缝合方式，来减少术后皮肤软组织的激惹，以及术后并发症的处理。资料方法一、一般资料2015年2月至2015年11月，年龄平均在岁69.2岁的5位闭合性跟骨结节撕脱骨折患者，均为急性损伤后就诊，女性4例，男性1例；右跟骨结节 2 例，左跟骨结节 3 例；受伤机制：有2例患者下楼梯时足处于极度跖屈位不慎踩空，跟骨后上结节与后踝撞击，导致跟骨后上结节撕脱骨折，骨折移位较明显；2例患者因雨天路滑摔倒时患足用力蹬地，踝关节极度背伸导致跟骨后上结节撕脱骨折；1例系车祸所致的多发骨折患者，具体受力机制不详。5例患者均为闭合性损伤，且均具备普通骨折的临床表现：跟骨后疼痛，肿胀淤血，伤后即患足行走不能。由于5例患者年龄均大于60岁，入院后均行骨密度、股标志物检测，5例患者除一例年纪为岁的男性为骨量减低，其余均为骨质疏松患者，检测结果见表1；均不伴其他基础疾病。术前摄跟骨正侧位X线片，显示5例患者均为Beavis I型[10]跟骨结节撕脱骨折，均为关节为骨折且不伴跟腱损伤和跟腱的钙化。二、手术方法本组5例患者，仅第1例患者因我们处理该类骨折经验不足而突出骨折表面皮肤的激惹反应，术后伤口出现切口边缘的坏死，给予反复清洗换药、银离子敷料覆盖后，患者3周后拆线；其余患者均因骨折片皮下突出不明显而未出现皮肤激惹，在伤后4-5天肿胀消退后行手术治疗。手术采取持续硬膜外麻醉，患者取俯卧位。5例患者均采取跟骨后“L”形切口（见图1），尽管骨折片大小适合螺钉固定，鉴于5例骨量减低或骨质疏松，使用标准的内固定骨松质螺钉可导致骨折片的劈裂而导致固定的失败[4]，同时为避免术后取内固定而进行的二次手术，我们没有试图应用骨松质螺钉固定。我们使用2个4.5mm带线缝合铆钉（施乐辉），采用我们自行设计的“三角形”编织缝合跟腱远端，加压固定骨折片。跟骨后“L”形切开皮肤，锐性分离至跟腱，将包括跟腱腱周膜在内的皮瓣反向一侧，暴露跟腱跟骨结节附着部，检测跟腱有无明显钙化和断裂。此外，观察跟骨后关节囊内有无游离的小骨折片，如有给予清除。将跟腱及跟骨结节撕脱