附表.心脏病审批表.docVIP

附表： 湖南省农村参合儿童先心病免费手术审批表 患我姓名 性别 出生年月 体重 照片 监护人姓名 与患儿关系 联系电话 合作医疗证编号 家庭住址 个人申请 申请人签字： 县（市、区） 合管办 转诊审批意见 （公章） 年 月 日 定点医院 复诊意见：疾病诊断及外科 治疗理由 医师签字（单位公章）： 年 月 日 定点医院 合管办 审批意见 （公章） 年 月 日 定点医院手术 时间、手术病种 及费用情况 患者于 年 月 日实施 手术，限额费用 元， 实际住院医疗费元。 （公章） 年 月 日 注：1、此表一式4份，分别由省卫生厅、县（市、区）合管办、定点医院和患者本人留存。 2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件、县级及以上医院的诊断病历。 附表： 湖南省农村参合儿童先心病免费手术审批表 患儿姓名 性别 出生年月 体重 照片 监护人姓名 与患儿关系 联系电话 合作医疗证编号 家庭住址 个人申请 申请人签字： 县（市、区） 合管办 转诊审批意见 （公章） 年 月 日 定点医院 复诊意见：疾病诊断及外科 治疗理由 医师签字（单位公章）： 年 月 日 定点医院 合管办 审批意见 （公章） 年 月 日 定点医院手术 时间、手术病种 及费用情况 患者于 年 月 日实施 手术，限额费用 元， 实际住院医疗费元。 （公章） 年 月 日 注：1、此表一式4份，分别由省卫生厅、县（市、区）合管办、定点医院和患者本人留存。 2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件、县级及以上医院的诊断病历。