病例汇报 王.doc

病例汇报 病员基本情况： 王XX，男，29岁，于2013年10月20日 04:20因“车祸致头面部及腰部外伤后人事不醒伴头面部伤口流血2小时”急诊入院，入院诊断：1. 特重型内开放性颅脑损伤；2. L1、L2、L3右侧横突骨折，起病危，一级护理。 入院主要病情： 1.病员因“车祸致头面部及腰部外伤后人事不醒伴头面部伤口流血2小时”。急诊入院，浅昏迷状，左侧瞳孔散大，直径为7.0mm，对光反射消失，右侧眼睑水肿很重，无法观察瞳孔情况，入科生命体征：T：36.4℃, P：68次/分,R：19次/分,BP：138/88 mmHg 2.查体：左面部鼻唇沟外侧有长约3.0cm皮肤裂伤口伴出血，左侧下颌有长约2.0cm皮肤裂伤伴出血。双眼睑青紫、肿胀，左侧眼球固定不活动，右侧眼睑水肿很重，左上唇粘膜有长约3.0cm的裂伤口，颈抵抗（+），四肢肌力肌张力正常，活动自如。 3.现病史：入院前2小时，病人骑摩托车不慎发生车祸，跌致公路旁深约6米的坡下，因无当事人，病员意识不清，头面部多处创口流血，交警出现场后拨打“120”电话，我院急诊科出车接回医院救治，急诊科经简单处理后以“颅脑损伤，全身多处软组织损伤”收入我科。 4. 既往史：既往健康。 5.化验检查：（1）急诊多部位CT检查见如下改变：1、双侧额叶脑挫裂伤。2、右侧额颞部、左侧额部急性硬膜下血肿。3、蛛网膜下腔出血。4、颅内积气。5、双侧额骨粉碎性凹陷性骨折。6、双侧前颅凹粉碎性骨折；右侧中颅凹骨折。7、右侧眼眶顶壁内侧壁下壁骨折、左侧眼眶顶壁内侧壁骨折；鼻骨骨折。8、右侧上颌骨骨折；上下颌牙齿脱落缺失，请结合临床。9、双侧筛窦、蝶窦、双侧上颌窦积液；鼻腔内积血。10、双侧额面部软组织挫伤伴皮下血肿、气肿。11、颈椎及附件未见骨折及脱位。12、双肺未见异常；双侧肋骨未见确切骨折。13、肝脾胰腺双肾未见异常；胸腹腔未见积液。14、片内L1、L2、L3右侧横突骨折。（2）生化全套： 6.治疗护理及用药原则： 治疗护理：1.畅通气道，吸氧，心电监护，监测生命体征；2.动态CT监测颅内情况；3.密切观察患者病情变化。 用药原则：止血、脱水、降颅压、控制血压、维持水电解质平衡等综合抢救。 三.住院期间病情变化： 10-20 04:20 病员因“车祸致头面部及腰部外伤后人事不醒伴头面部伤口流血2小时”急诊入院，急诊手术“双侧额部开颅血肿及挫伤失活脑组织清除、额骨凹陷骨折整复固定术，面部及口腔粘膜裂伤清创缝合术”，整个手术顺利，出血较多，约800ml，术中输红细胞2u,术后送入ICU继续抢救治疗。 10-21 09:20 病员由ICU转入外一科，中度昏迷，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，光反射迟钝，头部敷料包扎，保留头部双根引流管通畅，双眼睑青紫肿胀，口腔中保留气管插管，气道通畅，颈抗力（+），双肺呼吸音粗糙。 转入诊断：一.特重型内开放性颅脑损伤：1.急性脑疝；2.双侧额叶脑挫裂伤；3.右侧额颞部、左侧额部急性硬膜下血肿；4.蛛网膜下腔出血；5.颅内积气；6.双侧额骨粉碎性凹陷性骨折；7.双侧前颅凹粉碎性骨折；右侧中颅凹骨折；8.右侧眼眶顶壁内侧壁下壁骨折，左侧眼眶顶壁、内侧壁骨折；9.鼻骨骨折；10.右侧上颌骨骨折；11.上下颌牙齿脱落缺失；12.双侧筛窦、蝶窦、双侧上颌窦积液；13.双侧额面部软组织挫伤伴皮下血肿、气肿；二.L1、L2、L3右侧横突骨折；三.应激性溃疡；四.失血性贫血；五.呼碱合并代酸。 于10:37，床旁局麻下行气管切开术 治疗方案：1.病危，一级护理，禁食；2.吸氧，心电监护；3.头部创腔引流，尿管接床旁引流；4.药物止血、防感染及并发症、脱水降颅压、人工冬眠、对症治疗；5.动态CT复查。 I 四.病情观察及护理 1.病情观察要点： a．.神经系统—密切观察患者意识，瞳孔，四肢肌力及四肢活动； b. 循环系统—密切观察生命体征，受压部位皮肤及四肢血供； c. 呼吸系统—观察有无胸闷、气促、呼吸困难，排痰功能及保持气道通畅。 2.治疗要点： a.防止再出血：应用止血和凝血药物 b.控制血压：血压随颅内压降低随之降低，血压高于220/120mmHg时遵医嘱进行降压处理，常用的硝普钠、尼莫地平、速尿。急性期血压骤降提示病情危重。 c.控制脑水肿：常用的药物有20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。（甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用） d.降低颅内压：常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。必要时手术开颅血肿清除术.脑室引流术等 3.饮食及营养： 4.护理诊断及措施： a. 有窒息的危险 清理呼吸道无效：及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅。