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病案管理岗前培训 湖南省马王堆医院 病案管理与信息统计科 简 介 我院成立于1963年，当时是一所军队疗养院，1976年正式成为省直干部疗养院（属省委组织部）设病床180张。 经过长时间的发展和改革，医院从疗养院逐步发展成为综合医院。五十多年来，从一个单纯干部疗养院，发展到今天各学科齐全的三级医院。 从当时年年出院病人几十人次,发展到2012年18300多出院人次。现有实际床位数达到1000张。 信息科也是从无到有，从建院以来1号病历到现在的近7万多号病历保存完好，我科现库存建院以来所有出院病历近六万多册。 简 介 病案管理与信息统计科，我科是由病案管理、信息统计两部分组成。 病案管理主要功能是对全院的出院病人病历进行收集、整理、装订、并保管。 信息统计主要是对全院的医疗活动信息进行统计、分析、并完成所有的医院医疗工作报表。一个科室具有两个功能，为了工作的方便我院称之为病案管理与信息科统计。 由于医院领导对病案管理的重视，从目前来看病案室已初步形成了规模，我们是省直14家医院条件好、独立办公占地面积大、能容病案量最多的病案信息科。 病历的分类 两大类 分门诊（急诊）病历 住院病历 病历的分类 门诊(急诊)病历分三部分: 门诊病历：是指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。 急诊病历：是指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料。 急诊留观病历：是指患者急诊就诊时住入急诊留观期间的全部诊疗资料。 (目前我们只保存急诊死亡病历）  病历的分类 住院病历： 真实记录医生对患者进行各种医疗活动的全过程。 它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对病情发生、发展、转移分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等医疗活动全面而真实的记录； 它是经医务人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书，称之为住院病历 病案的功能 传统病案功能 —— 医疗—— 研究—— 教学 病案的功能 在临床上 病历既是对患者疾病进行诊断、实施治疗、执行各项医疗护理措施的原始资料，又是医护人员诊疗疾病的技术水平的评估依据，同时也是患者再次患病住院诊断与治疗的重要参考资料。 在教学上 病历是最宝贵的教学资料，是最直接、最生动的教材。通过病历的书写、阅读与分析、医学理论与医疗实践相结合，能不断地巩固理论知识，开阔视野，积累临床实践经验。 病案的功能 在科研上 病历是临床科学研究的主要素材。通过对病历的总结、分析，寻求疾病的发生、发展、变化及治疗的客观规律与内在的联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，从而推动医学科学不断发展。 病案新增功能  —— 医疗付款（适应各种保险） 病种不同付费的标准不同 例一:急性阑尾炎K35.9 (3100元) 而：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.0(3875元) 差775元 —— 法律证据—— 医院管理及其他 病案新增功能-----医疗付款 目前我国的医疗付款方式多样: ------有省、市保险（单病种的控制） ------有社会保险 ------有农村合作医疗保险 ------有社区医疗保险 ------有大病保险 ------意外伤害保险等等 因为我国的保险正处于摸索、完善阶段中，各种保险有独特的付款方式,因此病案要适应各种保险,从而也要满足个项付款方式的需要. 病案新增功能----法律证据 ——在法律上,随着《医疗事故条例》《民事诉讼证据规定》的出台，尤其是“举证责任倒置”的实施，按“谁主张，谁举证”的原则。 ——当前人们的法律意识不断的提高，病案的法律证据作用日趋重要。病案的地位、它特有的权威性、严肃性在不断的提高。 ——病案作为记录患者就医过程的客观文书。同时也是解决医疗纠纷，进行事故鉴定、判断医务人员的过错和医疗活动与损害后果之间的因果关系的重要证据。 病案新增功能------医院管理及其他 ——病案是医院工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化的过程，诊疗过程和效果等等。病历书写质量不但真实地反映了医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从侧面反映了医护人员的技术能力、工作态度、责任心等等。是医院管理最集中、最重要的信息来源，加强病历书写管理，提高医疗质量已经成为医院管理者、医疗工作者的共同目标. 病案新增功能------医院管理及其他 病案的首页是整个病