乙肝病毒相关肝硬化临床诊断和治疗综合管理 大连医科大学第二附属医院.pptVIP

乙肝病毒相关肝硬化临床诊断和治疗综合管理 背景 慢性乙型肝炎病毒 (HBV) 感染是肝硬化的重要原因。 有效的抗病毒治疗对改善疾病临床结局具有重要意义，也是目前 HBV 相关肝硬化整体治疗策略中的一个重要组成部分。 流行病学 据WHO估算，2002 年全球死于肝硬化的患者中约 30％为 HBV 相关肝硬化。 慢性HBV感染进展为肝硬化的 5 年累积发生率约为 8％～20％。 一项包括 684 例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究显示，肝硬化的年发病率约为 2．1％，持续 HBeAg 血清阳性者更高，达到 3．5％。 慢性乙肝自然史 慢性乙肝 5年发生 率 8%~20% 肝硬化 5年发生率 10%~17% 肝癌 代偿期 肝硬化 5年累计发生 率约20% 失代偿期 肝硬化 5年存活率约 14%~35% 全球肝癌主要由HBV/HCV引起，占所有癌症约5%，占第5位 Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:470-475. Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-970. Fattovich G, et al. J Hepatol. 2008;48:335-352. 5年存活率84% HBV相关肝硬化的诊断 组织学或临床提示存在肝硬化的证据 病因学明确的 HBV 感染证据。 其他常见引起肝硬化的病因如 HCV 感染、酒精、药物等也需通过病史或相应的检查予以明确或排除。 存在肝硬化的证据：临床表现、实验室检查、影像学、肝组织活检。 存在HBV感染的证据：HBsAg 阳性史超过 6 个月，且目前 HBsAg 和（或）HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性 HBV 感染。 慢性乙型肝炎 隐匿性慢性乙肝 乙型肝炎肝硬化 携带者 慢性HBV携带(耐受) 非活动性HBsAg携带 HBeAg(+) HBeAg(-) 慢性HBV感染 代偿期 失代偿期 HBsAg(-)，HBV NDA(+) 根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度 分为活动期/静止期 ALT正常 临床评估 1．病毒复制状况评估：HBV DNA 是临床评估和监测 HBV 复制情况的重要指标，可反映病毒的复制水平，用于慢性 HBV 感染的诊断、抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。 2．肝脏功能及其代偿能力的评估：①肝脏生物化学指标②吲哚氰绿 (ICG) 试验③ Child-Pugh 分级④) MELD 模型 A级（5 -6 分）、B级(7-9 分)、C级（≥10 分） 诊断时的 Child-Pugh 分级与 1 年生存期密切相关，有研究提示肝硬化患者 Child-Pugh A、B、C 级的 1 年生存率分别为 100%、80%、 45%。 MELD模型：终末期肝病模型 (model for end-stage liver disease，MELD) 可有效预测终末期肝病的死亡风险，其计算公式为：R=3.8×In[胆红素(nrg/dl)]+11.2×In(INR)+9.6 In[肌酐(mg/dl)]+6.4×（病因：胆汁性或酒精性 0，其他 1）。R 值越高提示病情越严重，生存率越低。 3.并发症评估：Arvaniti 将肝硬化分为 5 期：1 期和 2 期属代偿期肝硬化，而 3-5 期属失代偿期肝硬化；1、2、3、4、5 期一年的病死率分别为 1%、3% -=60%。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关。 4.HCC筛查：可采用血清甲胎蛋白 (AFP) 和肝脏超声进行常规筛查。对年龄≥35 岁的男性、有 HBV 和（或）HCV 感染、嗜酒、有 HCC 家族史的高危人群，每 6 个月进行一次筛查。 HBV 相关肝硬化的抗病毒治疗 治疗目标：延缓疾病进展，延长生存时间。 治疗指征：早期即开始抗病毒治疗，尤其是失代偿期肝硬化。 代偿期肝硬化：决定是否开始治疗的唯一因素是 HBV DNA 水平，与 ALT 水平无关。 失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化患者只要 HBVDNA 可检出，应尽早开始抗病毒治疗。 代偿期肝硬化 中国“慢性乙型肝炎防治指南 (2010 年版)” 对 HBeAg 状况进行了区分，HBeAg 阳性者和阴性者的治疗指征分别为 HBV DNA≥104 拷贝 /ml 和≥103 拷贝 /ml。 2012 年 欧洲肝病研究学会年会（EASL） 指南建议“只要 HBV DNA 可测，即使 ALT 正常，需考虑治疗”。从指南的发展来看，提倡尽早、积极的抗病毒治疗。 抗病毒治疗药物及选择 干扰素α（INF α ）：失代偿期肝硬化患者， INF α 是禁忌。 IFN α是否应用于代偿期肝硬化