无创正压通气 2018年5月15日.pptVIP

无创正压通气 无创通气（Non invasive ventilation , NIV）指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。无创通气的方式可有多种，如体外负压通气、高频胸壁振荡通气、膈肌起搏、经口鼻面罩机械通气等。本文主要简述经口鼻面罩正压机械通气（NIPPV）的进展。 一、无创通气技术的进展 无创通气与有创通气相比有其优势但也有其不足，如表2所示： 随着无创呼吸机及其连接系统技术的改进，表2中的某些缺点有了不同程度的改善。新型呼吸机配备了湿化器及氧浓度调节装置，基本上解决了气道加温加湿以及FiO2调节的问题。由于单向活瓣和气流冲洗技术的应用，重复呼吸和死腔的问题也得到较好处理。 有关漏气补偿、呼吸机同步触发等新技术（如auto-trak）的应用使人机配合、保证有效潮气通气等问题得以基本解决。新型易固定的软质相容性好的口鼻面罩的开发（如钮式面罩）也减少了漏气，使压力过高引起的面部损伤的发生有所减少。 新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够更好地协调人机关系，增加同步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是： 1、双水平气道正压通气：（Bilevel positive airway pressure，BiPAP） BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。而PSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式， 其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。 2、成比例辅助通气：（Proportional assist ventilation, PAV） PAV与PSV有类似之处，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸机做功，共同完成潮气呼吸，不同之处是PAV压力支持水平不恒定，患者自主呼吸越强机械通气的支持程度也越大， 可按1：1（患者与呼吸机各作功1/2），2：1（1/3来自患者，2/3来自呼吸机），3：1等来实施。该模式能够有效鼓励患者更多发挥自主呼吸的功能，尤其适用于撤机患者。 3、自动持续正压通气（auto-CPAP）： auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAP的水平， 从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。 经过近些年的临床应用，auto-CPAP的优势还是显而易见的，尤其是针对压力需求变化较大的患者。但一些使用中出现的问题如导致气道峰压的升高、智能化技术的改进等还需在以后的研制开发中予以注意。 二、无创通气的实施标准与适应证 无创通气之所以在我国应用不够普遍，除技术本身的原因以外，可能还和以下因素有关： 1、医务人员相关知识不够普及，不相信无创通气的疗效，即使在发达国家也存在同样的问题。最近的一项调查表明，在英国只有48%的医院配备有无创通气设备，而且由于医务人员相关知识培训不够，不相信其疗效，因而也很少使用。 2. 因应用技术不当，如没有使用相应鼻面罩、患者治疗前没有适应阶段、应用参数不当等，导致患者非常痛苦拒绝应用，使治疗失败。以上问题急需我们在今后的研究与实践中加以解决。 对于不同疾病的患者实施无创通气的选择标准，概括起来可如表3所示： 根据中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及ICU学组的建议，结合美国胸科协会(American thoracic society, ATS)有关NIPPV会议纪要和英国胸科协会（British thoracic society, BTS）公布的急性呼吸衰竭无创通气指南建议实施NIPPV的适应证如下： 无创通气实施后如出现下述情况，应考虑终止无创通气，改用其他呼吸支持方式（见表6） 行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。 以下简述对无创通气在各种情况下的应用评价： 1.COPD慢性呼衰急性加重： 此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、呼吸驱动增强、肺动态过度充气形成PEEPi、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.5±2.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。 早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管