肾功能不全患者的合理用药 2018年5月15日.pptVIP

* 肾小球滤过的药物： 肾小管分泌的药物： 肾小管重吸收的药物： * * 药物所致急性肾衰占所有急性肾衰的1/4 相关的药物在200以上 肾功能不全患者的合理用药 * * 概 述 肾脏对药物体内过程的影响 1 肾功能不全的分期 2 3 4 肾功能不全患者用药调整 肾功能不全患者的用药原则 * * 药物的体内过程 静脉用药 口服用药 其它途径用药 (直肠、吸入) 血液循环 脂肪、细胞内外液 有/无药理活性的代谢物 肾脏 胆汁 皮肤和肺 透析 生物利用度 分布容积 生物转化 消除 1 主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄 * * 肾脏排泄药物的方式 肾小球滤过 肾小管主动分泌 1 * * 肾脏疾病时药物排泄的变化 GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓； 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等； 1 * * 病例分析 刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天” 入院。 1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析， 3次/周，4小时/次。 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天，咳嗽、发热好转。 3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。 肾功能： CCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.9 1 * * 病例分析 入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。 由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。 停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。 1 * * 肾功能不全导致药物蓄积 血药浓度 给药时间 1 最低治疗浓度 最低中毒浓度 * * 肾功能不全导致药物蓄积 血药浓度 给药时间 1 最低治疗浓度 最低中毒浓度 * * 肾功能不全分期 分 期 CCr （ml/min) BUN (mmol/L) SCr (umol/L) 正 常 值 80-120 3.2-7.1 88.4-176.8 肾功能不 全代偿期 80-51 正 常 177 肾功能不全 失代偿期 50-20 9 178-445 肾衰竭期 19-10 20-28.6 445-707 尿毒症期 10 28.6 707 2 * * 肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升 尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等 内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr50ml/min) 判断肾功能损害程度的指标评价 2 * * 肌酐清除率的计算方法 估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.818*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者 计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 2 * * 调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量 肾功能不全患者药物调整原则和方法 3 * * 肾功能不全患者的用药调整流程 确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测 3 * * Step1 确定药物 - 1 尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，