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郑州市星创天地申请书 星创天地名称： 场 所 地 址： 运 营 主 体： （盖章） 申 报 日 期： 主管县（市）、区： （盖章） 郑州市科技局制 二○一八年三月 一、星创天地基本信息表 星创天地名称 运营机构名称 （盖章） 地址 网址 机构性质 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□ 成立时间 办公场所面积 示范场地面积 组织活动次数 （/年） 入驻创客、创业服务团队和企业数量 联系方式 姓名 手机 电子邮件 固话 负责人 联系人 星创天地建设情况 运营机构 简介 （限200字） 星创天地功能定位、特色和理念（限500字） 人才队伍建设及服务情况（含创业导师、培训、投融资服务、大讲堂、沙龙、大赛等） （限800字） 网络电商平台及创新创业服务平台建设情况（限500字） 运营管理制度简介 （限500字） 技术示范、创业孵化及人才培训情况 （限500字） 带动脱贫增收情况（带动建档立卡贫困户脱贫户数、贫困人口就业人数、增收情况等） （限200字） 培育新型农业经营主体情况 （限500字） 推进一二三产业融合发展情况（横向产业融合及纵向产业融合情况）（限500字） 成功孵化农业创业企业案例 （限800字） 负责人签名： 运营机构（盖章） 年 月 日 推荐单位 意见 （注：对照《郑州市星创天地认定管理办法（试行）》认真核对申报单位所提供的材料，确保真实性、准确性和一致性，并对申报单位负责） 推荐单位（盖章） 年 月 日 二、建设概况 （一）申报主体介绍 （二）机构设置情况 （三）场地建设情况 （四）管理制度制定情况 （五）星创天地建设投入情况 （六）星创天地研发经费投入情况 三、服务资源 （一）管理团队介绍 （二）创业导师团队介绍 （三）科技特派员介绍 （四）网络电商和创新创业服务平台运行情况 （五）天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况 （六）服务模式 四、服务成效 （一）企业（项目）入驻情况 （二）创业培训及活动举办情况 （三）商业模式 （四）成功案例介绍 （五）其他服务成效 五、近三年发展规划 （一）发展目标 （二）具体措施 （三）效益分析 （四）投资预算 （五）研发经费详细预算（按年度） （六）预期效果 （七）项目完成后达到具体量化指标（具体考核指标） 六、有关附件 1.星创天地运营主体法人证书副本或正营业执照副本、组织机构代码证副本； 2.自有场地产权证明或租赁场地租赁协议； 3.星创天地管理机构设置与职能的相关文件； 4.服务团队工作人员大专以上学历证明(其中创业导师还需提供职称证书、成果证书等支撑材料)； 5.中介服务机构入驻协议； 6.入驻小微企业营业执照及孵化服务协议； 7.入驻创业团队入驻协议； 8.入驻企业和团队知识产权证明； 9.其他相关证明材料。 — 3 —