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冠脉介入治疗的难点-无复流 李拥军 河北医科大学第二医院心内科 首例冠脉介入后无复流报道 无复流的定义 冠状动脉无复流是指血管造影无血管机械性阻塞的证据，而冠状动脉循环所支配的节段心肌灌注不足的一种现象 由于不同研究者采用的界定标准不同，冠状动脉介入治疗后无复流现象发生率差别也很大，约0.6%-42% 常见于急性心肌梗死患者 无复流的诊断手段 TIMI血流分级 无复流的冠脉造影诊断标准 AMI患者的无复流 AMI患者的无复流 无复流的发生机制 微循环障碍的机制 AMI患者PCI后无复流机制 非血栓病变PCI后无复流机制 斑块成分和无复流发生的关系 无复流增加梗死面积 无复流影响心功能 无复流增加MI患者5年死亡率 无复流的预防措施 静脉桥血管病变PCI中使用远端保护装置 斑块旋切术中使用硝酸甘油、维拉帕米和肝素的混合冲洗液 可以考虑在不稳定冠心病患者的PCI中使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 斑块负荷重的病变可以考虑直接支架植入术及低压力球囊扩张 预防使用维拉帕米和腺苷 无复流的初始评估和处理 维拉帕米的作用 腺苷减少无复流发生 硝普钠（NTP)改善冠脉血流 血栓抽吸的作用 TAPAS研究 血栓抽吸显著降低死亡率TAPAS研究 长期他汀治疗减少AMI患者无复流 无复流进一步处理建议 一线治疗 腺苷100-200ug/次 维拉帕米100-200ug/次或100ug/min至总量1000ug 硝普钠50-200ug/次,总量1000ug 二线治疗 快速冠脉内注入盐水或血液（冲开微血管血栓） 地尔硫卓0.5–2.5 mg 总量5 mg 尼可地尔2ug或尼卡地平200ug 肾上腺素50-200ug 无效措施 溶栓药物、支架、硝酸甘油、CABG ESC血运重建指南的建议 无复流-仍未解决的难题 谢谢 72岁男性，前壁心肌梗死，LAD闭塞 球囊扩张后LAD病变远端无血流 1周后LAD血流正常 American Heart Journal 1992:782 血管造影 压力导丝 心电图 超声声学造影 核磁检查 European Heart Journal.2010:1 N Engl J Med, 1985:932 造影剂充盈和排空正常。 完全灌注 3级 造影剂能通过狭窄部位，但造影剂流经狭窄部位的速度慢或排空迟缓 部分灌注 2级 少量造影剂穿过狭窄部位,但不能使远端血 管床充分显影 微量灌注 1级 无造影剂通过狭窄部位 无灌注 0级 造影特征 灌注情况 TIMI分级 TIMI0级或1级：无复流; TIMI2级：慢血流 SCAI(Society of Cardiac Angiography and Interventions) 关于无复流治疗的建议 Catheter Cardiovasc Interv 2003:194 63岁女性，下壁AMI 球扩张后恢复前向血流 植入两个支架后出现无复流 硝酸甘油，替罗非班、地尔硫卓无效 Circulation 2002, 105:656-662 毛细血管 内皮细胞“水泡” 血小板 内皮细胞肿胀 白细胞堵塞 肌细胞水肿 微栓塞 细胞聚集 细胞渗出 纤维聚集 肌细胞肿胀压迫 Heart 2002;87:162–168 Circulation 2008, 117:3152 脱落的斑块碎屑导致 的远端栓塞和血管痉挛 Circulation 2008, 117:3152 无复流的注册研究 291,380 接受 PCI的AMI 6553 (2.3%) 发生无复流 STEMI NSTEMI n=182,467 n=108,913 4895 (2.7%) 1058 (1.0%) 无复流 无复流 7 Atul Aggarwal. ACC,2009 before the next slide with multivariable model, would present some univariate comparisons between no reflow and no 心源性休克 1.83 1.69-1.98 213 病变长度 1.17 1.14-1.20 143 年龄 (per 10 yr) 1.14 1.12-1.17 134 高危病变 1.47 1.36-1.59 102 STEMI vs NSTEMI 1.39 1.30-1.48 100 吸烟 0.78 0.74-0.83 72 术前TIMI 0 2.12 1.83-2.45 64 术前TIMI