侵权责任法（东方医院）.pptVIP

结论 首次鉴定：是否实际应用吗啡难以判断。非事故。 《侵权责任法》实施后，此行为适用“推定过错责任”，法院可直接判定医疗机构承担责任。 再次鉴定：非事故。 案例2评析 医方无法书面举证未使用吗啡的事实。 使用西地兰、速尿等措施后，患者心衰未改善，在已有气道管理（气管插管）的情况下，有使用吗啡指征，用量及方法均无违规。不构成医疗事故。 医方恶意修改病史，违反《医疗事故处理条例》第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。辩称“未使用”，是医方对使用吗啡的指征，吗啡与患者死亡的因果关系底气不足。 急诊就诊流程不完善、配置不到位（案例3） 患者因“头昏、乏力、全身不适半天”于某日13时至医院内科急诊。既往有高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病病史。本次发病无视物模糊、恶心呕吐，无肢体活动障碍，无明显胸痛及肩背部放射痛。体检：体温36.1℃，血压120/60mmHg，呼吸平，心率76次/分，律齐，两肺呼吸音粗。四肢无明显异常。 医嘱：查血常规、心电图、头颅CT、胸片。 患者检查血常规、头颅CT、胸片后，13：30分在去门诊做心电图检查的途中突然跌倒在地，呼之不应。予就地抢救，同时急查心电图示：窦性停搏、心室自主心律、急性下壁及广泛前壁心梗。查心肌酶谱：谷草转氨酶124U/L（参考值0-50U/L）、乳酸脱氢酶289U/L（参考值50-240U/L）、肌酸激酶661U/L（25-200U/L）、肌酸激酶同工酶130U/L（参考值0-25U/L）、肌钙蛋白阴性。14时07分，移入急诊抢救室继续抢救，16时40分告临床死亡。 头颅CT报告：脑内未见出血或梗塞性病灶。胸片：（-）。 结论 一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。 案例3分析 1、该患者系老年，患有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞等基础疾病，本次并发急性广泛前壁、下壁心肌梗死，就医后30分钟内即发生猝死，疾病的凶险危重是死亡的主要原因。该患者心肌梗死临床症状不典型，病情进展快，给诊断及治疗亦带来一定困难。 2、医方对有“心梗”发病高危因素的患者病情认识不足，急诊患者应就地床边心电图检查，但医方让其至门诊3楼做心电图，违反《《医院工作制度》第十五项急诊室工作制度；且安排患者在血常规、头颅CT、胸片检查后，再行心电图检查，对疾病轻重缓急认识不足，就诊流程安排有不足之处。上述不足对疾病的诊断存在一定延迟，应承担相应责任。 手术的指征把握不严 （案例4） 3月17日因发热、尿频、尿痛半天至A院急诊。查尿白细胞500ery/ul、红细胞（几粒）；血白细胞7.73×109/L，中性粒细胞84.11%。诊断：予抗生素治疗。 3月26日以“进行性排尿困难六年” 至B医院泌尿外科门诊。 B超示：前列腺增生伴结石。尿流检查：残余尿40ml，逼尿肌收缩无力。前列腺特异抗原5.25ug/L（参考值0-4ug/L）。诊断：前列腺增生。予口服拜复乐治疗。 3月29日收入院。专科检查：双肾区叩痛（-）、双输尿管移行区压痛（-）、耻骨上膀胱区压痛；前列腺2指，中央沟浅，未及结节。诊断：前列腺增生。3月31日尿常规：白细胞130/ul(参考值0-25/ul)。予悉能0.3克静滴。 4月3日在腰麻下行前列腺激光汽化术。术后病理报告：前列腺组织增生。术后患者一直有漏尿。治疗半年有好转，但仍有压力性尿失禁现象。 结论 四级医疗事故，医方承担主要责任。 案例4分析 1、患者因尿路症状就诊。体检：前列腺2指，中央沟浅；B超检查：前列腺增生伴结石。“前列腺增生”诊断明确，术后病理亦佐证。同时，患者有明显的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症，尿常规中白细胞数高于正常，尿路感染的诊断成立。医方予抗生素治疗符合医疗规范，患者经治疗病情好转。 2、该患者术前尿路感染尚未得到完全控制（术前尿常规中白细胞130/ul）、B超检查残余尿仅40ml、前列腺特异抗原指标升高(应复测排除癌性病变可能)，且前列腺增生未经过正规药物治疗。在上述问题存在的情况下，医方对手术的指征把握不严，对患者实施了前列腺增生激光汽化术，不符合泌尿外科诊疗常规。 3、前列腺增生术后出现尿失禁在临床上有一定发生率，大多经治疗能康复。目前该患者的尿失禁情况已在改善和恢复中。 管理缺失 偷梁换柱 发生在神圣的医学事业中 偷天换日 管理缺失 案例A：医嘱单、术前谈话、出院小结、收费清单均记录：绿激光手术。手术记录：使用2um激光。专家鉴定： 2um激光非绿激光波长。 案例B：骨折病人。手术记录及收费单显示打入4枚可吸收螺钉。鉴定会现场出示术后复查之影像片：无此4枚螺钉显示。 需要明晰的一些概念 关于产前筛查未查出胎儿畸形： 医方答辩：该畸形不属于卫生部规定超声筛查六种严重致死性畸形。（不是免责理