Module 02 - 安全管理基础-1R1.pptVIP

目标 通过本部分学习，学员应该能够描述传统安全管理的局限性，同时理解现代安全管理思想的特征。 主要内容 安全的概念 事故致因理论——REASON模型 SHEL 模型 差错 控制差错的措施 文化 调查 练习 安全的概念 什么是安全 零事故 (或者严重事故征候)? 远离危险或风险? 避免差错 满足规章要求? … ? 安全的概念 考虑因素 完全消除事故或者严重事故征候是不可能达到的。 即使最有成效的预防措施，还会出现失效。 没有哪一个人的行为或者人造系统能够远离风险或者差错。 一个固有安全系统中，被控制的风险和差错是可以接受的。 安全的概念 (Doc 9859) 安全是一种状态，即通过持续危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。 SHEL 模型 差错 在大多数航空事故中，都认为有人为因素。 即使训练有素的人员也会出现差错。 在一个人与技术构成的系统中，差错应当认为是一种正常的现象。 差错与安全 – 一种非线性关系 从统计上看，在一起事故发生之前，往往有几百万起运行差错已经发生。 事故调查 – 百万分之一的可能性 安全管理 – 几乎在每一个航班上 忘记放襟翼 控制差错的措施 减少差错从消除导致差错的各种因素开始。 以人为中心的产品设计 人机工程 训练 … 捕获差错是在差错没有导致严重后果之前，识别差错。 检查单 工作单 必检项目 … 容忍差错是要提高系统承受差错，而不至于造成严重后果的能力。 多套系统 结构检查 … 文化 文化的作用是按照共同的行为准则约束人们的行为。 在一个特定社会群体中，文化会影响人们的价值观、信仰和行为。 三种文化 三种文化 国家文化包含某个国家的价值体系。 组织文化、企业文化在不同组织之间，例如政府企业、私人企业之间的价值观和行为准则是不同的。 职业文化在特定的某个职业群体中，表现为特定的价值观和行为准则。 没有一个人的工作可以脱离环境文化的影响。 三种可能的安全文化 调查 调查的目的 降低损失 恢复组织运行的信心 保证正常运行 完成运行的目标 改进系统的可靠性 意识到系统的缺陷 开发组织变革战略 根据资源情况，对安全措施优先排序 提问和回答 提问： DOC 9859中安全是如何定义的? 回答： ? P7 案例教学 机组在飞机过站时检查发现主货舱一个灭火瓶过期。机务人员更换灭火瓶后放行飞机，造成航班延误。 该飞机货舱所装灭火瓶A将于10月到期，8月，时控下发工作指令要求将此灭火瓶在9月20日前拆下； 组长将此项工作交机械员执行。货舱区域存放了4个相同件号的灭火瓶，机械员在拆卸灭火瓶时，未认真核对瓶体序号，将序号为B的灭火瓶拆下，并在拆件挂签上的“序号”栏填写了要求拆下的灭火瓶序号A；??????? 练习 What about errors? We tend to think that error cause accidents because most of the time we can trace accidents scenarios back to some human error. But there are (only) about 2 accidents per million flight hours (worldwide) and several errors are committed during each flight. This gives millions of errors without an accident. So can we get rid of these million of errors to prevent accidents ? Is it the right strategy? Of course, the answer is no. The findings of a series of experiments show that errors are largely under the control of cognition and are somewhere needed to that control. 70 to 80% of errors are recovered quite soon after production. Expert operators are also controlling the effects of most of the errors that they do not recover. Findings show that these un-recovered errors have far less safety conseq