中国乡村合作医疗的制度嵌入性和可持续发展.pdf

摘 要 兴起于乡村集体化运动时期的合作医疗是一种社区医疗筹资制度。全世界的社区 医疗筹资制度都由于规模小、抗风险性低而具有内在的脆弱性；同时，由于基于自愿 参加的原则，社区医疗筹资不得不全力应付逆向选择问题，以防止参与者为健康状况 不良者所集中。如果要实现可持续性发展，社区医疗筹资就必须嵌入在适宜的社会经 济政治环境之中，这一环境至少可以使社区医疗筹资的运作满足三个条件，即：(1)立 足于社区通过加强参与实现良好的治理；(2)同医疗服务提供者建立制度化的联系以获 得低价高质的服务；(3)寻求外部尤其是政府的支持以增强其吸引力。 本文应用新制度主义中的嵌入性理论——任何制度的正常运转都嵌入在更大的制 度、结构甚至文化因素之中，指出合作医疗在新制度环境下要获得可持续发展，必须 嵌入在适宜的社会经济政治环境之中，并提出相应的建议。 本文在内容上分为五个部分： 第一部分绪论：简要说明研究的出发点，相关文献综述、课题背景及研究方法； 第二部分是关于制度嵌入性理论基础的阐释。介绍了农村合作医疗作为社区医疗 筹资的制度基础及其固有的脆弱性属性； 第三部分从改革前合作医疗取得的成功和市场化时代合作医疗的衰落两方面进行 因素分析，改革前的成功是基于当时高度的政治集权体制，并非是合作医疗这一制度 本身具有某种优越性，在市场化时代合作医疗制度缺陷暴露无疑； 第四部分说明合作医疗从强制性向自愿性回归后面临的逆向选择问题，若在自愿 的基础上增加合作医疗对农民的吸引力关键在给付结构上； 第五部分是根据前两部分的分析与研究，强调合作医疗治理的至关重要。从合作 医疗的治理结构两个主要方面进行分析； 第六部分通过前面对合作医疗自身发展因素和中国现实社会制度环境的研究及分 析，并结合有关新政策暴露出来的问题，提出具体的建议。 关键词：农村 合作医疗 制度嵌入性 可持续发展 I Abstract This is a study of cooperative medical schemes (CMSs)operationg in rural China from the perspective of institutional embeddedness. As a kind of community-based health micro-insurance scheme. CMSs often suffer from financial vulnerability due to its small scale of risk pooling. CMSs operated relatively successfully during the pre-reform era as the institutional environment in which they were embedded were favorable. Under the planned economy and tough social control, adverse selection and provider induced over provision of healthcare were non-existent. During the market transition, CMSs encounter with so severe problem of adverse selection that they lose attractiveness to most of rural residents, and they are further sabotaged by bad governance. At the same time, healthcare providers, driven by marketization, have no longer had incentive to certain cost increase. Chinese CMSs are at a crossroad, either developing towards