(全科医学导论)2.全科医学的临床思维培训资料.ppt

全科医学的临床思维;患者，男，75岁，农民，因乏力伴皮肤眼白发黄半月，腹胀5天来院检查，结果显示结肠癌伴肝转移，骨转移，脑广泛转移，胸腔积液，腹水;;;;;;; 安乐死实际上是对人的死亡方式选择权的尊重。安乐死的伦理出发点是对人的尊重、对生命的尊重、对人的死亡方式选择权的尊重。;中国人---养老送终;临终关怀(Hospice Care);死亡的科学观与伦理学;死亡的科学观与伦理学;;全科社区常见健康问题的特征 ;一、以疾患为基础;二、疾患多处在早期、未分化阶段;;;全科医生应着重掌握认识和处理早期未分化的健康问题;“假像性的诊断”;大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 ;;一次就诊后;双向误导;;;;;;;客观结构化临床考试;病史采集的重要性;采集病史的8个要点;询问正确的问题;下面这些提问是推荐使用的，这些是探究性的询问，对医生确定病人的问题是很有帮助的： ;好医生??具有极佳的倾听能力;;;;病史可靠程度？;全科医生的医疗记录方式POMR:问题为导向的医疗记录（L.Weed，1969）;;;与问题相关性方案;腹泻的方案;SOAP格式描述健康问题;Ed：患者教育计划;;;改变不恰当健康信念 ---难：;全科医师应做到:;医患沟通技巧;三、生物、心理、社会问题交错;躯体化者往往有以下特征：;如夫妻间生活问题常表现为妻子或丈夫的某种躯体症状 某丈夫性格内向，不善表达。而妻子却外向，妻子常因丈夫不明原因的头晕头痛而焦虑，多方求医，却未确诊，疗效不显 全科医生发现丈夫的症状与妻子对丈夫过分关心密切相关，妻子不在场时不发生 实际上，头晕头痛已成了夫妻之间进行感情交流的一种手段;;古代神灵主义医学模式;从循证医学到价值医学;二战期间，Cochrane是英国军医(循证医学创始人之一),不久被德军俘虏，后在战俘营中从事医疗工作一位哭叫不停的苏联战俘经他诊断为胸膜炎一开始他认为是胸膜炎引起哭叫 但战俘营中一粒止痛片也没有 在绝望中，Cochrane本能地把士兵抱在怀里 奇迹发生了，士兵停止了喊叫，数小时后平静地死去他认为这个患者哭叫不是因肉体痛苦，而是孤独所引起 问题1:药物能解决具有思想情感的人的所有疾病吗? 问题2:现代的医学模式是什么?;Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.[J]Nat Rev Neurosci，2005，6:775一786;;;以病人为中心的生物-心理-社会医学模式 ;一农民腹股沟疝，但不同意立即手术，他不愿错过收获季节而蒙受损失 专科医生认为必须手术，否则责任自负 全科医生接受病人看法，并教他用腹带，告之预防并发症的措施，嘱农忙后手术。病人照办，预后良好，既不让病人流失，又不治疗延误 问题1：什么是以疾病为中心 问题2：什么是以病人为中心 问题3：以病人为中心的方法中，为什么尊重病人的主观 意愿并指出局限性是十分必要的;64岁男，高血压十余年，血压180／110mmHg左右。病人注重自我管理，各系统合并症不甚严重，因骑车撞倒，右股骨头骨折，手术置换股骨头成功 出院时他问：“什么时候能做康复?”医生不予答复，叫他回家“老老实实躺着，能不动就不动”。病人遵医嘱 一月后门诊复查，股骨头接得很好；并教他做康复。可惜已经肌肉严重萎缩，关节粘连僵直，尽管康复干预，再也未能恢复到可骑车的程度。从此，病人陷入： 不可控制的高血压 焦虑、抑郁、不能自拔 经常头痛头晕，情绪烦躁沮丧;患者因腿部功能未恢复，不能骑车上班，生活质量大幅度下降而形成心理障碍，一年后去世。 问题在医生： 仅关注“股骨头”的愈合，未顾及病人腿部功能康复未关注病人的高血压 更未关注其生活目标、生命质量的高期望值 医生用“以疾病为中心”方法，“以医生为中心”态度，无视病人自主权，股骨头接好了，生命却断送了 问题1：怎样理解“进入病人的世界”，是“以病人为中心”模式的基本点 问题2：怎样建立良好的，科学的医患关系;还原论 ＝形而上学 ＝生物医学模式 专科医生以疾病为中心的诊疗模式 建立在生物医学模式的基础上 立足于16世纪以来的科学“还原论”方法 病理生理学，鉴别的特殊症状和体征，越来越依赖于高技术 在控制急性传染病的发生、发展与流行中取得了极大的成功 通过专科化推动了现代医学技术的发展 专科医生们对此坚信不疑;病例： （三维诊断、临床心理学家莱维介绍） 一男死于肺癌，病因是吸烟过多 吸烟过多由于神经质 神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁 夫妻不和原因是三代同住一室 （夫妻对老人、孩子态度不同而争吵） 三代同室是因为住房拥挤 ※生物学诊断是